阳明病欲解时（伤寒学）

第五节 阳明病欲解时(Yangming disease tending to be cured)

学习要求

了解阳明病欲解时及机理。

原文

阳明病欲解时，从申至戌上①。（193）

词语解释

① 从申至戌上：系指申、酉、戌三个时辰。即从15时至21时之前。

原文析义

阳明病欲解之时，即15时至21时，正是太阳逐渐西下，自然界的阳气逐渐衰减的时候。阳明病属阳热亢盛之证，随着自然界的阳气衰减，阳热之邪亦有减退，有利于泄热于外，病情向愈。

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尤在泾认为申酉戌为阳明主气之时，正气旺盛，祛邪有力而病解：“其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也”（《伤寒贯珠集•阳明篇下》）。

复习思考

阳明病欲解时的理论对临床有何指导意义？

</>阳明病小结（伤寒学）小 结(Summary)

阳明病为里实热证，其基本病机为“胃家实”。其形成原因，或为太阳、少阳病邪不除，燥热成实，或为外邪直犯阳明，或为三阴病由阴出阳转化而成。

阳明病据邪热是否与肠中糟粕相结而分为二类：若无形邪热为患，证见身热、口渴、汗出等，称为阳明热证；若邪热与肠中的糟粕相结，形成糟屎阻塞肠道，证见大便秘（难）、腹满、疼痛拒按等，称为阳明实证。热证治宜清热，实证治宜攻下。

阳明热证无形邪热充斥全身，证见身热、汗出、口渴、舌红苔黄者，治宜辛寒清热，方用白虎汤；若在上证基础上又见大渴引饮，或背微恶寒，或时时恶风，为邪热炽盛，气津损伤，治宜辛寒清热，益气养阴，方用白虎加人参汤；若邪热扰及胸膈，证见心中懊憹，饥不能食，头汗出等，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤；若热盛伤阴，水气不利，证见小便不利，发热，渴欲饮水者，治宜清热养阴利水，方用猪苓汤。

阳明实证据邪热微甚，津伤轻重及燥屎停留位置等不同，以攻下（承气汤证）、润下（麻子仁丸证）、导下三种不同治法概括之。承气汤证又因临床痞、满、燥、实的不同表现，而分别使用大、小、调胃承气汤。概言之，大承气汤适用于痞满燥实坚五实具备者，小承气汤适用于痞满较甚而燥实较轻者，调胃承气汤适用于燥实较甚而痞满较轻者。邪热较轻津伤较重而大便秘结多日无所苦者，又称脾约证，治宜泻热养阴通便，方用麻子仁丸。凡燥屎停于直肠，当其自欲大便之时，可用导下法，方用蜜煎或大猪胆汁、土瓜根等。

阳明实证治用攻下，是为的对之法。但攻下易伤阳损阴，故用之宜慎。若病势向上，或病势偏高，或腑实未成，或脾胃虚寒，皆当禁用。

阳明除实热证，尚有虚寒者，若胃中阳虚、浊阴上逆而食谷欲呕者，当温中散寒、降逆止呕，方用吴茱萸汤。

阳明病也多有变证，变证包括发黄证、血热证。阳明发黄证，按病因分类，有湿热、寒湿、火劫多类，其中湿热发黄证是为主要，其主证是身目发黄如橘子色，发热，口渴，无汗，小便不利，或兼腹满。证属湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆热液泄。治法是清热利湿退黄，主方是茵陈蒿汤。若证情较轻，用栀子柏皮汤，若兼表者，用麻黄连轺赤小豆汤；寒湿发黄乃寒湿中阻，脾运失司，肝胆失于疏利，胆汁外溢所致，治当温中散寒，化湿退黄；火劫发黄者，为火热内盛，津伤血热，肝胆失疏所致，治当清热凉血，生津利胆退黄；另有邪入少阳阳明，胆热液泄而发黄者，可与小柴胡汤。

阳明病热邪侵入血分，可成血热证。包括衄血证、蓄血证、热入血室证。衄血证邪在气分者，须清泄邪热；邪入血分则须清营凉血；热入血室，症见下血，谵语者，可刺期门；阳明蓄血证，症见喜忘，大便硬而反易，其色黑，或见消谷善饥，六七日不大便，可用下瘀血法，用抵当汤。

阳明病多燥热实证，若见阴伤阳亡，邪实正虚，则预后不良。