痞证误治后下利的辨治（伤寒学）

（六）痞证误下后下利的辨治（Syndrome differentiation and treatment of diarrhea resulting from erroneous treatment of Fullness syndrome）

原文

伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。（159）

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（碎）　太一禹余粮一斤（碎）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

原文析义

本条辨误下后致心下痞硬、下利不止的不同证治。伤寒为病在表，服汤药致下利不止，心下痞硬，说明是误用泻下药物，损伤了脾胃之气，邪气内陷，寒热错杂，升降失常，清阳不升，故下利不止；浊阴不降，气机痞塞，则心下痞硬。此痞利俱甚之候，当投甘草泻心汤一类方剂，补中和胃，消痞止利。服泻心汤后，其病未除，可能是病重药轻之故，仍可续服。然医者不别，误认为痞利为实邪内阻所致，遂以他药下之，一误再误，以致里气更虚，关门不固而下利不止。医认为是中焦虚寒所致，而治以理中汤温中健脾（理中汤方见霍乱病篇），然下利不仅不止，反而更加严重。这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”。为此，当以赤石脂禹余粮汤涩滑固脱，以断下利。若利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗大肠之故，治当利小便而实大便，使水湿去而达到止泻的目的。

赤石脂禹余粮汤中赤石脂甘温酸涩，禹余粮甘涩性平，二药皆入胃与大肠，而具有收涩固脱的功用，善治久泻久利，滑脱不禁之证。

本条紧接甘草泻心汤证，意在阐明伤寒误下，而致心下痞硬，下利不止者，其病证不仅以诸泻心汤证使然。其病机不同，施治各异，不可执一法以应万变。痞利俱甚之证，若属寒热错杂，升降失常者，当以甘草泻心汤一类方剂，补中和胃，消痞止利；若属中焦虚寒者，当以理中汤温中健脾，散寒燥湿，若属下元不固者，当以赤石脂禹余粮汤涩肠固脱止利；若属下焦气化失职，清浊不别者，当以五苓散之类，化气行水，分消止利。下利不止的原因很多，寒、热、虚、实者有之，病证挟杂者亦有之，应详审病机，因证立法，断不可刻守一方，以应万变。

辨证提要

辨证要点：赤石脂禹余粮汤证以下利不止，滑脱不禁，小便短少，或小便不利等为辨证要点。

病机：下元不固，统摄无权。

治法：涩肠固脱止利。方用赤石脂禹余粮汤。

医案选释

医案：子宫脱垂

姚某，女，32岁，农民，1989年3月16日初诊。主诉：阴道中有物体脱出感6年。检查：发育正常，营养一般，心肺肝脾系统检查均正常。妇科检查：外阴发育良好，子宫颈突出于阴道外，宫颈轻度肥大，粗燥肥厚，有一约甲盖大小糜烂面，屏气时有少部分宫体脱出。其它检查均正常，脉沉细，舌质淡红，舌体胖大，苔薄白。诊断：Ⅱ度子宫脱垂。辨证：脾虚肾亏，中焦不举，下元不固，治法：补脾益肾，固涩升提。方药：加味赤石脂禹余粮汤（赤石脂18g，禹余粮18g，生芪40g，党参10g，炒白术12g，升麻9g，枳壳20g，菟丝子15g，益智仁15g，补骨脂12g，干姜6g，炙甘草6g），每日1剂，分早晚2次煎服。同时针百会穴、子宫穴、三阴交、足三里、关元、长强等穴，隔日1次，用热补手法。嘱患者，治疗期间注意休息，不干重活。每日做两次提肛缩肾法，每次15分钟。服上药3剂，脱出物约有1/2纳入。二诊时大便秘结，原方加当归、肉苁蓉，连服3剂，子宫基本复位，而后连服6剂巩固疗效，随访半年无复发。（常桃英等.加味赤石脂禹余粮汤治疗子宫脱垂.中医药研究，1995;（3）：42）

辨治思路：本例子宫脱垂为脾虚肾亏，中焦不举，下元不固，治当补脾益肾，固涩升提。赤石脂禹余粮汤为涩汤固脱止利之方，主治久利滑脱虚寒性泄泻，此取其固涩收敛之效，加补骨脂、益智仁、菟丝子，益肾培元，收敛固涩；复加黄芪、党参、白术、升麻、枳壳、干姜、补脾益气，气升有托，同时配合针刺，故疗效显着。

现代研究

赤石脂禹余粮汤重镇达下，涩肠固脱，现代主要用于下元不固之下利不止，滑脱不禁，亦可用治崩漏、滑胎、子宫脱垂、带下等病证。

据研究，禹余粮内服能吸附消化道内毒物，如磷、汞、细胞毒素及食物异常发酵的产物等，对发炎肠粘膜有保护作用，并对胃肠道出血有止血作用。

复习思考

1．痞证的特征及病机是什么？如何与结胸证相鉴别？

2．大黄黄连泻心汤、附子泻心汤所主证候及病机有何不同？二方的煎服法有什么意义？

3．大黄黄连泻心汤证兼表证者应如何论治？其与附子泻心汤证如何区别？

4．如何鉴别脾胃不和、寒热错杂痞三证？

5．半夏、生姜、甘草三泻心汤的药物组成及功效主治有何异同？

6．半夏泻心汤的煎服方法是什么？为什么？

7．半夏泻心汤与黄连汤的药物组成有何异同？各主治什么证候？

8．如何鉴别旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证？

9．试述水痞证的证治特点。

10．以159条为线索，试述已学内容中有关下利的证治。

11．在所学过的内容中，哪些方证可以出现心下痞（硬）的症状？

12．在所学过的内容中，哪些方剂具有寒温并用的配伍特点？