温疫现代临床医案选（温病学）
七、现代临床医案选
1．清瘟败毒散饮为主治愈急黄发斑1例(《中国现代名中医医案精华•米伯让医案》北京出版社，1990年)
姚某，女，44岁。1959年9月2日初诊。
主诉：因上腹部疼痛、发冷发烧3天，身目俱黄2天，于1959年9月2日急收入院。人院后诊为“慢性胆石症性胆囊炎急性发作，坏死性胆囊炎合并中毒性休克”，经用抗感染及对症处理，病情未缓解。故急请米老治疗。
诊查：症见急性病容，表情痛苦，神志模糊，多语不清，烦躁不安，面色苍黄，口唇发青，皮肤及巩膜黄染，皮肤有出血点，球结膜下见有出血斑，持续性上腹部疼痛，阵发性加剧，伴寒战鼓颌，壮热汗多，恶心呕吐，吐出为胃内容物，大便二次，呈灰白色，小便为茶黄色，舌绛紫，苔厚而燥，脉沉弱数。腹胀，右上腹明显压痛，并有中等硬度包块。体温39．5~C，血压9．1-6．8／5．6-3．4kPa。白细胞15．1X10的9次方除以L，中性0．95。尿蛋白(++)，红细胞5—10个，白细胞少量，颗粒管型0-2，尿胆红素阳性。二氧化碳结合力14．7mmoL／L，非蛋白氮37．9mmol／L。
辨证：急黄发斑。证属热毒炽盛，胆道阻滞。
治法：清热解毒，凉血利胆。
处方：生地30g，丹皮15g，杭芍15g，犀角9g(先煎)，知母9g，生石膏60g，粳米15g，炙甘草9g，黄连9g，炒黄芩6g，炒黄柏9g，—焦山栀12g，炒枳实9g，生大黄9g。每日1剂，严密观察病情，
药后病情稳定，症状递减，服药7剂后，体温37℃，血压12．5／7。9kPa，二便量多，均呈黄色，皮肤出血点已消失，结膜下出血斑已大部分吸收，皮肤及巩膜黄染减退，下肢轻度水肿，舌红绛，苔黄，脉细数。继服上方药加减。
处方：生地30g，丹皮15g，杭芍9g，羚羊角3g(代犀角)，知母24g，生石膏30g，粳米15g，炙甘草9g，川黄连9g，炒黄芩9g，黄柏9g，焦山栀9g，茵陈蒿15g。
服上方药2剂后，皮肤及巩膜轻度黄染，结膜下出血斑继续吸收，下肢稍浮肿，舌红苔黄，脉细数，体温正常，血压稳定。证属肝肾不足，湿热未清。治宜补益肝肾，继清湿热。处方：生地24g，山药12g，山萸肉12g，丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，知母12g，黄柏9g，茵陈15g。
服上方药3剂后，去苓、泽、萸肉，加木通9克，猪苓9克，麦冬15克，条沙参9克，再服2剂。药后结膜下出血斑基本吸收，皮肤及巩膜微黄染，二便正常，舌红苔白，脉细。予六味地黄汤加茵陈。服药9剂后，皮肤及巩膜黄染消退，结膜下出血斑完全吸收，下肢浮肿消失，饮食尚可，血压正常，痊愈出院。
按：本例急黄发斑，证属热毒炽盛，胆道阻滞，方用清瘟败毒饮加减以清热凉血，泻火救阴，利胆消胀。清瘟败毒饮由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤数方复合而成，本方的特点是重用生石膏大清阳明燥热，若生石膏量少则无济于事，必须用60—120克，配用犀角才能奏效。服药至7剂后，见二便量多，故于原方去枳实、大黄，燥热虽减，但舌红绛苔黄，热毒未净，故仍守原意清泄，无犀角勉以羚羊角代，加茵陈利胆退黄。服药2剂后，见舌红苔黄．脉细数，转为补益肝肾，继清湿热，方用知柏地黄汤、六味地黄汤加减。服药14剂病愈出院。治疗中除用西药纠正休克外，均用上述中药随证加减出入为治，获满意疗效。
2．清开灵治疗登革热1例门匕京中医药大学学报 1996；(4)：67)
何某，男，48岁。1993年10月15日人院。
自诉发热6天，在卫生院取西药治疗(具体药物不详)，效果不佳，每日下午至晚间高热(体温39~C以上)。入院时发热39．3~C，神疲，口干苦，头痛，咽痛及全身骨关节痛，尤以腰脊部为甚，面赤，烦躁，小便黄赤，大便3日未解，纳差，舌边尖红，苔黄干，脉浮数。查体：双颌下、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大，双下肢散见针眼大小皮下出血点，咽充血(+)，双扁桃体不大，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心率68次／分，律欠整，各瓣膜听诊区无杂音。胸片示心肺无异常。查血白细胞总数2．5X109几，血小板计数94X109几。结合病人居住在登革热流行病区的情况，确诊为登革热。中医辨证为热毒炽盛，气血两燔。治疗予以清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，并予冰敷降温处理。第2天体温降至37"C，未再发热，4日后诸症均解，复查血常规正常，10日后痊愈出院。
按：登革热多发生于夏秋季，属中医学“疫毒”范畴。疫毒内侵，热毒炽盛，迫血妄行而成本病。清开灵具有清热解毒凉血之功，甚合本病病机，故而用之颇效。
3．疫邪伏于膜原(斑疹伤寒) (陕西中医 1985；(3)：122)
患者张某，女，34岁，干部。1984年1月21日入院。
入院前7天，突发寒热，热甚寒微，胸中满闷，口苦纳呆，某医院用青、链霉素，板蓝根冲剂等药治疗5天，疗效不著，来我院就医。证见：恶寒发热，周身酸楚，倦怠嗜卧，四肢乏力，口干不欲饮，胸闷口苦，食少乏味，胸腹部散布紫色疹点，压之退色，舌质淡红，苔白厚腻，脉象弦滑。白细胞总数8．2X109几，血沉17mm／h，肥达氏试验1：40，外裴氏凝集试验1：1280，T 39．7℃。诊为斑疹伤寒。
辨治经过：初诊曾辨证为湿浊阻遏，邪人少阳，治以三仁汤为主方，热甚时肌注柴胡注射液2支，体温可暂时下降，但旋即复升，如此5日，诸症不减。1月26日患者体温达40．3度，神情呆滞，头昏意乱，身微汗出，口干不欲饮，恶心纳差，肢倦乏力，舌苔厚腻，脉沉细。证属温毒疫邪伏于膜原，施以辛香之剂开达膜原，辟秽化浊，兼清少阳。方用达原饮加味：厚朴、草果、槟榔、芍药、半夏各10g，知母、黄芩各9S，柴胡12g，甘草4g，生姜3片，大枣4枚。每日服2剂，共煎500毫升，分3次服完。仅用2剂，体温降至38．3~C。
继服2天，恶寒消失，热势再减，因恶心欲吐较甚，加陈皮10g以和胃降逆。连服5天后，患者胸闷呕恶渐减，疹点消退，惟颇感少气懒言，午后略有低热，复查外裴氏凝集试验仍为1：1280，遂以首方加党参、白术以益气健脾，温化湿浊。又连服10剂，体温恢复正常，外裴氏凝集试验降为1：320。守上方每日服一剂，20天后诸证平复，惟外裴氏凝集试验仍为1：320，患者要求出院，改为门诊治疗。门诊治疗中，主方不变，10日后复查，外裴氏凝集试验为1：160。一个月后，两次查外裴氏凝集试验均为1：80，病愈停药，
按：本病为邪遏膜原，湿浊留滞之证。初诊辨为湿浊阻遏少阳，以三仁汤配柴胡注射液治疗，体温不降，后以达原饮为主，加柴胡、姜、枣成柴胡达原饮方，热降症减。可知邪遏膜原，其气机怀畅、胃浊上逆之势较之邪在少阳更重，必用达原饮辟秽化浊方可。本案前后数诊，终使体温恢复正常，呕逆、斑疹亦消失，但外裴氏凝集试验经继续治疗一个月后才降至正常．说明湿浊疫邪有缠绵难解之性。临床治疗湿热病证，各种必要的实验检查数值是邪正进退的重要参考。
4．牛黄承气汤治愈瘟黄1例(《中国现代名中医医案精华•高仲山医案》 北京出版社，1990年)
柴某，男，35岁。1960年3月22日初诊。
1960年3月17日午夜，因意识不清七八小时而急诊入某医大附院治疗，经检查，诊为急性传染性肝炎、急性黄色肝萎缩、肝昏迷。3月22日下午应邀会诊。诊查：不省人事，知觉全无，目赤睛定，瞳孔缩小，舌短口噤，遍身黄染如金，身热不扬，躁扰不宁，循衣摸床，时时呕呛，呕出暗红色汁液。已十多日未大便，小溲每日一次，色如啤酒。脉数而实。
辨证：脉症合参，此病属于瘟黄，已热人七、包，肝风内动。
治法：急宜开窍清心与釜底抽薪同进。
处方：安宫牛黄丸2丸，另加牛黄1克，大黄25克。每次以大黄煎汁送服丸药及牛黄，每4小时服一次，夜间停服。待能大便二三次，则停用大黄。因病人口噤难开采用鼻饲，鼻饲失败，又改由肛门注入给药。当夜很平静，无躁动谵语，无呕呛，仍昏迷。次日午夜，突然抽搐，经用葡萄糖酸钙仍不能控制，继续以前方保留灌肠。
3月24日展开始呢喃自语；9时，挣扎坐起小便；10时，能识亲友，但仍时发抽搐，全身颤动。再用前方口服。3月25日，病人意识清楚，但时有幻视、抽搐、谵语等症，脉象滑实。此时神志虽清，郁热仍盛，肝阴耗损，肝风内动，故抽搐幻视。虽经灌肠导便，因胃肠津液未复，仍有燥粪结滞。拟急下存阴，加用清心疏肝解毒之品。
处方：犀角5g，生地20g，白芍10g，丹皮10g，川连'8g，生石膏30g，柴胡10g，黄芩10g，栀子10g，知母10g，黄柏10g，茵陈15g，甘草10g。
水煎服，一日2次。兼服安宫牛黄丸2丸，每日3次，另加牛黄1克，大黄25克煎汁送服，夜间停服。
3月25日下午，病人重又昏迷，谵语躁扰，左下肢抽搐较剧。3月26日，再次清醒，能正确回答问题，但有阵发性抽搐，其口角与肢体常有不自主动作。继服前方药。3月27日，病人虽见清醒，但狂躁加剧，骂詈抓胸，舌起芒刺，苔黄腻，脉滑实，仍无大便。急投利胆通便，救阴泻热，急下阳明之剂。
处方：大黄30g，厚朴10g，枳实15g，元明粉15g。
水煎服，一日2次。嘱服后大便泻下2次即停服。兼服安宫牛黄丸3丸，牛黄1克，每日6次。
3月29日，病人于前晚大便一次，极干燥臭秽。近2日抽搐较频，每一二小时发作一次，发作时口角歪斜，目珠上吊，意识清楚，精神萎靡，极度倦怠，黄疸日益加深。因郁热已久，引动肝风，拟于25日处方中加羚羊角2．5克，以清热熄风。4月3日，病人抽搐已除，但黄疽不退，神志呆钝，倦怠懒言，有时狂躁不安，骂詈谵语。再拟安宫牛黄丸3丸，牛黄1克，一日6次，连服12次，汤药暂停。从4月6日至4月11日，一直以安宫牛黄丸加服牛黄，红斑和黄疸均退。再拟以下汤剂方。
处方：犀角10g，生地20g，白芍15g，丹皮15g，元参15g，寸冬15g，黄连10g，山栀10g，石膏50g，知母20g，柴胡10g，子芩10g，黄柏10g，茵陈15g，粳米10g。水煎服，一日2次。兼服安宫牛黄丸4丸，一日4次。
4月12日，病情好转，言谈清楚，能翻身活动，、三餐均可自进。昨夜颈项胸背满起白痦，胸闷随之减轻，心中稍感清爽。黄疸与红斑均渐消退。仍服前方药。
8月18日，实验室检查：总蛋白64．7s／L，，白蛋白36．56／L，球蛋白28．2S／乙高田氏反应(—)，麝香草酚浊度试验3单位，黄疸指数3单位，凡登白试验直接反应与间接反应均(—)，胆红质5．99uml/L。遂于1960年8月23日痊愈出院。愈后25年中，曾多次随访，患者一直健康工作，无任何自觉症状，肝功能完全正常。
按：本例初起仅现卫分被郁症状，因失于辛散，致使传里化热，进一步胃腑热结，不能清降，邪热深入营血，内陷心包，熏灼肝胆，最终热盛动风，发展到难治的地步。这种传变，完全符合湿热病的发病规律，但却无不以阳明为变化的枢纽，此乃本病辨证的重点，也是治疗的关键。治疗上，初诊重在抢救昏迷，清心泻热以治标，急下存阴以阻遏病邪的发展，采用牛黄承气汤(安宫牛黄丸调生大黄末)为有效的措施，另加牛黄助其不及。但热人营血，阴液受其损害，急下存阴系釜底抽薪的急救方法，只能阻止热邪继续伤阴，不能回复已受损的阴液，所以配合白虎汤清气，黄连解毒汤泻火，犀角地黄汤及增液汤凉血育阴。在较长的治疗过程中，根据病情变化，灵活给药，重点突破，但用药出入始终未离以上原则，收效显著，使濒死者得生。
在用药方法及给药途径上，吸取西医之长处，酌情采用鼻饲或灌肠等法，使中医传统治疗急症之法更趋完善。
5．鼠疫(《中国医学大成•温病•鼠疫抉微))
丁酉夏五，汉珍家兄绾符惠安，其时适该县城乡患疫，医生处方，皆不对证，死者日以十数人计。余闻之戚戚焉，复以加减解毒活血汤方，刊刷广送，遍贴城乡，并制药施送，邑人赖活者甚众。己亥四月，余郡惠州城亦染是症。当鼠疫初作时，余有聘媳何氏年十龄患此证，余深知此方之验，商之瑞云亲家，拟以此方与服之。医者疑桃仁、红花过重，狃于偏执，避而不用。又误抽搐为内风，灸之以艾，越宿已不治矣。六月间，有堂弟年廿五，自外乡染病回，昏闷痹痛，起核数颗，屡投清凉剂未能见效。越二日热懵颠狂，牙关紧闭，佥谓不救。余以此方加剂合煎，撬而灌之，连服八剂而愈。盖吾乡初染是证时，病家多误听时医之言，以此方过重而不敢用，以致病者十不救二。才四阅月，计殁者千一百有奇，遂致医生束手，病者委命而已。伤心惨目，何以为情，余遂集同人，捐资备药施送。后之病者，服此辄痊，于是郡县各乡，始坚信此方之效验，即医生亦佩服而不疑矣。藉此方治者二三千人。近年广东省城、香港、澳门各处，服此方活者亦亿万众。余去腊游幕南安，适馆时正值城乡患疫，余抄录各方遍贴城乡，闻服者甚效。今秋于役溪尾，有邻居六岁小孩染疫起核，余赠以此方，两服即愈，足见此方之效J，又奚止吾粤一省已哉!
注：加减活血解毒汤：桃仁八钱，红花五钱，当归一钱五分，川朴一钱，柴胡一钱，连翘三钱，赤芍三钱，生地五钱，生草一钱，葛根一钱。
一族叔荫庭，素业儒。婶患此证，初起微恶寒，腿旁结一小核，即延邻乡儒医来诊。服秦艽鳖甲散，恶寒罢，头汗出，热犹不解。继即服升麻、葛根，加银翘、淡竹，自朝至暮，舌强不转，腿核愈大，乃延余诊治。急疏本方，加白虎及银花、地丁之属，次晨大瘥，午后复起，继即项强背反，手足不舒，而又发微笑，不省人事。其证随起随重，药亦随起随加，加至调胃承气二剂，桃仁承气一剂，中间一剂，大黄用五钱，芒硝用三钱，病势渐减。此后用双剂连追法，日夜三剂，每剂加石膏二两，知母八钱，余药数晶，每日夜服药肋余。服过五六日，热退，去柴、葛，又服三四日后，改用竹叶石膏汤去人参，加元参、丹参、蒌、贝等，以收全功。唯核未收口，亦敷精制膏药数帖而愈。同时荫庭叔之母，年近古稀，素有哮喘症，因媳妇抱病，不免劳苦，哮喘复作。其证但热不寒，神昏嗜卧，目不欲开，口不思食，而又无核。余思无非此气所染而成，遂以原方加竹、枳、蒌、贝一剂而平。次日复发，连服二剂而愈。
按：此二案均为清代余伯陶《鼠疫抉微》所载医案。前案用加减活血解毒汤，“桃仁为君，而辅以归，去瘀而通壅；翘、芍为君，而兼以生地，清热而解毒；朴、甘为佐使，疏气而和药，气行则血通；柴、葛以解肌退热而拒邪，邪除则病愈。”据病案中说，“服此方活者亦亿万众”，可知其效。后案治以大剂白虎承气、桃仁承气，日夜服药亦效。由上可知，我国古代治疗鼠疫已有丰富经验，辨证论治有不同方药。上述二例所用加减活血解毒汤、白虎汤、承气汤等都被《鼠疫抉微》列入治鼠疫方中，这些治鼠疫方剂连同书中其他数十首治鼠疫方剂为今日提供了治疗急性感染性、传染性疾病在处理攻逐疫邪和调和气血关系方面的思路。