栀子豉汤证（伤寒学）

1．栀子豉汤证（Syndrome suitable for Gardeniae and Sojae Praeparatum Decoction）

原文

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①反讝语。若加温针，必怵惕②烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎③者，栀子豉汤主之。（221）

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食④，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）

词语解释

①心愦愦：愦（kuì，音溃），糊涂，昏乱。心愦愦，即形容心中烦乱不安之状。

②怵惕：怵（chù，音触），害怕，恐惧。怵惕，即恐惧不安之状。

③舌上苔：指舌上有黄白薄腻苔垢。

④饥不能食：言懊憹之甚，似饥非饥，心中嘈杂似饥，而又不能进食。

原文析义

此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。

221条论阳明热证误治后的诸种变证及下后余热留扰胸膈的证治，可分为两段理解。自“阳明病”至“身重”为第一段，说明阳明病原有的证候。“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”，由于证情比较复杂，因而有些注家认为是三阳合病，但细加分析，虽然个别脉证与太阳、少阳病证相近似，而实际并不相同。如“脉浮而紧”，一般多见于太阳表证，但从“发热汗出，不恶寒反恶热”等阳明病独特证候分析，则知这是阳明热实证的主要标志。阳明邪热炽盛，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。又如“咽燥口苦”酷似少阳病，但咽燥与咽干的程度不同，咽干仅是化热之渐，咽燥则里热津伤的程度已经较重，再结合腹满、恶热等症来分析，则知“咽燥口苦”不是少阳，而是阳明里热，热蒸于上，煎灼津液，不能上潮。至于“腹满而喘”及“身重”，同样是由于阳明热盛所致，热壅气滞则腹满而喘，热伤元气则身体沉重。总之，此乃阳明气分邪热炽盛之证，治当用清法，宜选用白虎汤之类。

自“若发汗”至“栀子豉汤主之”为第二段，说明误治后的变证及热扰胸膈的证治。由于 “脉浮而紧”，非太阳病而是阳明热盛，是以不可发汗。若误用辛温发汗，不但劫伤津液，而且辛温助热，反使火势上炎，热扰心神，故见烦乱不安，神昏谵语等症。脉紧非寒，是以不可施以温针之法，若误用温针，则火气内攻，心神被扰，阴不敛阳，心神不能内守，故惊惕不安，烦躁不得眠。虽有腹满，尚未出现潮热、手足濈然汗出等症，可知非阳明腑实之证，是以不可用下法。若误用下法，必然损伤胃气而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，热扰胸膈，故出现心中懊憹，心烦郁闷而无可奈何之状。所谓“舌上苔”，是指舌苔薄黄，或黄白相兼，为热扰胸膈，邪热不盛的表现。由于证属热扰胸膈，郁而不宣，因而当以栀子豉汤清宣胸膈之郁热。

228条则是对阳明热郁胸膈栀子豉汤证证治的补充，进一步阐明阳明病早用攻下，以致热郁胸膈的证治。“其外有热”，指体表仍有发热；“手足温”，表明热势尚不太盛；“不结胸”，一则说明没有心下痞硬疼痛之证，二则排除了误下可能导致的结胸证。因“心中懊憹”既是热扰胸膈栀子豉汤证的主证，但也可见于结胸证（参见134条），是以“不结胸”在这里颇有鉴别诊断的意义。热扰胸膈，故嘈杂易饥；胃气呆滞，故不能食；郁热上蒸，故“但头汗出”。“饥不能食，但头汗出”，又补充了221及太阳篇诸条所述栀子豉汤证的不足。

综上所述，栀子豉汤证主要脉证为心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌苔薄黄；病机为热扰胸膈；治法为清宣郁热；方用栀子豉汤。

学习阳明病篇栀子豉汤证，须与太阳病篇变证中栀子豉汤证诸条互参。两者虽来路不同，表现不一，但热郁胸膈的病机相同，故异病同治，也是《伤寒论》辨证论治思想的具体体现。

辨证提要

辨证要点：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。

病机：热扰胸膈。

治法：清宣郁热。方用栀子豉汤。

疑难点击

《医宗金鉴》认为221条之原有证为三阳合病：“此条承前条（按：指189条）互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可以误下，亦不可误汗也。”（《订正仲景全书•伤寒论注•辨阳明病脉证并治》）

魏念庭认为228条“其外有热”为表未解，用栀子豉汤是从太阳论治：“表邪未全入里，乃即以胃实而遂下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。……但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。”（《伤寒论本义•阳明病篇》）

舒驰远认为228条之“头汗出”为阳虚，指出是证不可用栀子豉汤：“此证下伤脾胃，故心中懊憹，饥不能食；头汗出者，阳虚也。法当理脾开胃，兼以扶阳，栀子豉汤不可用也。”（《新增伤寒集注•阳明篇》）