栀子豉汤类证（伤寒学）
（一）栀子豉汤类证（Gardeniae and Sojae Praeparatum Decoction and its similar syndromes）
1． 栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证（Syndrome suitable for Gardeniae and Sojae Praeparatum Decoction; Gardeniae, Glycyrrhizae and Sojae Praeparatum Decoction; Gardeniae, Zingiberis and Sojae Praeparatum Decoction）
原文
发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦①不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹②，栀子豉汤主之；若少气③者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）
栀子豉汤方
栀子十四个（擘） 香豉四合（绵裹）
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个（擘） 甘草二两（炙） 香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个（擘） 生姜五两 香豉四合（绵裹）
上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。
发汗若下之，而烦热胸中窒④者，栀子豉汤主之。（77）
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛⑤者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）
词语解释
①虚烦：虚，是与有形之邪为实相对而言；烦，心烦。虚烦，指心烦由无形邪热所致。
②心中懊憹（ào náo，音奥恼）：心中烦闷殊甚，莫可名状。
③少气:即气少不足以息。
④胸中窒：窒，塞也。即胸中有堵塞不适之感。
⑤心中结痛：心中因热邪郁结而疼痛。
原文析义
76条论汗吐下后热扰胸膈的证治。本条可分两段来理解。从“发汗后”至“必吐下不止”为一段，辨汗后胃虚吐逆的证候。太阳表病，自当发汗，然若发汗不当，令胃虚气逆，致水药不得入口，即为误治的逆证。应随证治之。若误认为此属伤寒呕逆，更发其汗，必致中阳衰败，脾胃升降失常，而吐利不止。治法可从温中和胃剂中悟出。
自“发汗吐下后”至“栀子生姜豉汤主之”为第二段，辨汗吐下后热扰胸膈的证治。发汗吐下后，有形之邪已去，而余热未尽，留扰于胸膈，故虚烦不得眠。若病情较重者，则反复颠倒，心中懊憹，是心胸烦热更甚，故有此烦闷无奈，莫可名状，卧起不安之状。其病机与“虚烦”相同，故治用栀子豉汤。如兼短气者，是火热郁胸，热伤中气，可用栀子甘草豉汤。若兼呕吐者，为热扰胸膈，胃气上逆，可用栀子生姜豉汤。
77条辨热郁胸膈胸中窒塞的证治。发汗，或用泻下，热邪不为汗下所解，而郁热之邪，留扰胸膈，气机阻滞，故身热而心烦，胸中窒闷不舒。本条所言“胸中窒”，较上条“心中懊憹”为重，是热阻气机之程度稍异，其病机却尽相同，故治法亦同，而主用栀子豉汤。
78条辨热郁胸膈心中结痛的证治。伤寒五六日，表证未罢，仍应从表解。若误用大泻下之剂，则不惟身热不去，并见邪结心中而疼痛。可知病情未除。为外邪入里化热，郁结于胸膈之间，气机壅滞。此证心中结痛，其程度较“胸中窒”为甚，但仍属郁热所致，故亦用栀子豉汤治之。
心烦、心中懊憹、胸中窒、心中结痛，是栀子豉汤证在不同发展阶段和因个体差异的不同表现，四者之间只是反映程度不同，其中以心烦最轻，心中懊憹稍甚，胸中窒又甚之，心中结痛尤甚之，而其病机总为无形邪热郁于胸膈。栀子豉汤主证为心烦懊憹，本条只言身热不去，心中结痛，是省文笔法，学者当会其意。
通观以上栀子豉汤证三条，皆有一误治过程，如“发汗吐下后”，“发汗若下之”，“伤寒五六日大下之”等，说明栀豉汤证之成因，可由误治后邪热留扰胸膈而成。但本证也有不经误治，而因外邪入里，热郁胸膈；或热病后期，余邪未尽，邪热留扰胸膈所致者。是以临证之时，既当问其因，更应明其病机，结合脉证，处方用药，方不致误。
栀子豉汤证之虚烦，心中懊憹等，因系热邪内郁所致，故治法重点在清宣郁热。栀子豉汤由栀子、香豉组成。栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦；香豉气味轻薄，既能解表宣热，载栀子于上，又能和降胃气于中。二药相伍，清中有宣，宣中有降，为清宣胸中郁热，治虚烦懊憹之良方。若在栀子豉汤证上，兼中气不足而短气者，则加炙甘草以益气和中，即为栀子甘草豉汤；若兼热扰于胃而呕吐者，则加生姜以降逆止呕，即为栀子生姜豉汤。应指出的是，以上三方煎法中，皆是香豉后下，取其气味轻薄，更能发挥其轻浮宣散之效。
辨证提要
辨证要点：栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈，故其辨证要点为心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。
病机：热郁胸隔。
治法：清宣郁热。方用栀子豉汤。
疑难点击
方后注有“得吐者，止后服”一语，后世医家对此颇有争议，如成无已、柯韵伯等认为本方是涌吐剂。笔者以为栀子豉汤非涌吐之剂。究其原由，盖本方栀子质禀轻浮，能上入心胸，而清热除烦，性属苦寒，能使热势下行，其作用自不在吐。香豉轻薄宣透，和降胃气。论中瓜蒂散是吐剂，主药是瓜蒂，其用香豉，亦是于宣发中有安胃和中之义。考《温病条辨》治手太阴温病初起，用银翘散以辛凉解表，方中亦有香豉，是取其宣发解表的作用，而不在其涌吐。可以互证。再则栀子豉汤证，病由误用汗吐下引起，岂可一吐再吐？况且本病兼呕者加生姜，生姜乃呕家圣药。即要催吐，又要止吐，于理不合。另有注家谓“方后得吐者，止后服六字为衍文”（张隐庵说），或谓“得吐者，止后服，”含有中病即止，不必尽剂意，可供参考。
对于76条的诠释，注家意见主要集中在两点，一是对虚烦不得眠的理解，成无已云：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也。”（《注解伤寒论•辨太阳病脉证并治中》）沈芊绿曰：“因虚烦故不得眠，因不得眠故反复颠倒，故心中益觉懊憹，数语形容尽致，当作一气读，总由阴阳火热之邪上炎。”（《伤寒论纲目•懊憹》）《医宗金鉴》曰：“未经汗吐下之烦多属热，谓之烦热；已经汗吐下之烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。”（《订正仲景全书•伤寒论注•辨太阳病脉证并治中》）再是对方后“得吐者，止后服”的认识，由此引出栀子豉汤是否吐剂的争论，已于前述，兹不赘言。
77条“烦热，胸中窒”，亦是热郁胸隔所致，诸家解释大致相同，惟对其证候比较，方有执谓：“窒者，邪热壅滞而窒塞，未至于痛，而比痛较轻也。”（《伤寒论条辨•辨太阳病脉证并治中》）程郊倩则强调“烦热两字互言，烦在内，热在外也。”（《伤寒论后条辨•辨太阳病脉证》）道出了证候的表现特征。
78条“身热不去，心中结痛”，注家认知也不尽相同。有认为是表热未除者，如王肯堂。柯韵伯认为此与“热结心中”有关，并提出当与结胸作鉴别，而分“水郁折之”，“火郁发之”之治。李培生指出，“此证心中结痛，当由烦热所致，并无水气相结，而且痛势亦轻，故用栀子豉汤，以清热宣郁除烦。”“从临床实际情况来看，此证心中结痛，只用栀豉，尚嫌力薄而不能胜任。愚意理气开结之品，如瓜萎皮、枳实、陈皮之类，可以加入为善。”（《柯氏伤寒论注疏正•卷三•栀子豉汤证》）
医案选释
案1：胃脘痛
郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固不可，下之亦不宜，乃针对心中懊憹、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9g，生姜9g，香豉15g。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣.伤寒论汇要分析.福建科学技术出版社，1984.）
案2：心悸
陈某某，男，13岁。1983年11月5日初诊。一周前感冒发热，家长给服感冒药后好转（药名不清）。5天前晚上发热又起，仍给服前药，但热不退，且见心烦、心悸、寐差。经某医院西医检查：体温37.8℃，心率132次/分，第一心音稍弱，各瓣膜区未闻及杂音，心界不增大。心电图检查：一度房室传导阻滞，T波低平，诊断为病毒性心肌炎。因家属不同意住院，门诊医生给予青霉等抗生素、维生素C、三磷酸腺苷、乙酰辅酶A等，治疗3天，症状无改变，故来就诊。现症：发热，心烦闷，心悸寐差，纳呆，恶心呕吐，二便正常，舌苔薄黄，脉数。证属邪热内羁，热扰心神，治宜清宣邪热，宁心除烦。处方：山栀子10g，淡豆豉15g，淡生姜3g，姜竹茹6g。3剂后，心烦、心悸、恶心呕吐见减，仍纳差，苔薄黄，脉稍数，守上方加鸡内金6g，怀山药15g。再进2剂后，心烦、心悸、恶心呕吐止，饮食渐增。复查心电图、窦性心律。予一味薯蓣饮调理善后。（陈明，等.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998.）
辨治思路：上两案、一为胃脘痛，本系宿食为患，而误用温燥之刻，遂至食积而为热。其胃痛不减，大便秘结，似属阳明可下之证，然阳明之痛，多腹满痛，或绕脐痛；大便秘结，涉及阳明，但未至坚满程度。况见有胸中满闷，懊憹欲吐，辗转难卧，是知病之重心还在胸膈，而不在肠腑，热郁胸中，胃气上逆，故见上症种种。治法自当清宣郁热，和胃降逆。另案心悸，病起于感冒发热，自行施药，邪气未尽，又复发热，心悸心烦，寐差纳呆，恶心呕吐，是外邪入里化热，热邪郁于胸隔，上扰心神，犯及胃腑，故治法亦取清宣郁热，降逆和胃。体现了中医异病同治的原则。
现代研究
栀子豉汤主要用于热郁胸膈证，主治虚烦不眠、心中懊憹等，一般认为此系病邪已过皮毛，尚未深入脏腑，停留于胸膈部位的一类证候。后世温病学派将本方运用于热病卫分已罢，初入气分的轻证。近代本方则推广应用于表现为中焦湿热之肠伤寒、副伤寒，肝胆湿热之黄疸，邪热内扰之病毒性心肌炎，以及郁热所致之食道炎、胃脘痛等。因本方药味简练，稍嫌力薄，故临床使用时，可随证加味。