小青龙汤证（伤寒学）
3．小青龙汤证(Syndrome suitable for Small Blue Dragon Decoction)
原文
伤寒表不解，心下有水气①，干呕发热而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹满③，或喘者，小青龙汤主之。（40）
小青龙汤方
麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝各三两（去皮） 五味子半升 半夏半升（洗）
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬④令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
臣亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。
伤寒心下有水气，欬而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
词语解释
① 心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。
② 噎（ye,音耶）: 指咽喉部有气逆梗阻感。
③ 少腹满：少，通“小”，指小腹或下腹部胀满。
④熬：《说文•火部》：“熬，干煎也”，与烘、炒、焙近意。
原文析义
40条论太阳伤寒兼水饮的证治。 “伤寒表不解，心上有水气”，本条以病证概念代表临床特点，并明确指出了本证外有表邪，内挟水饮的病因病机。“伤寒表不解”，除条中所载发热外，应见恶寒、无汗、脉浮紧等；“心下有水气”，是水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃，水饮扰胃，胃气上逆则呕；水寒射肺，肺气失宣则咳。
自“或渴”以下，皆为或然症。由于水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，或壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。水停为患，一般不渴，但饮停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜热饮，或饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利，故小便不利，甚则少腹胀满；水寒射肺，肺气上逆则喘。诸或然症，并非必然出现，但病机关键为水饮内停。本证为外有表寒，内有水饮。故以小青龙汤发汗蠲饮，表里同治。
41条补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现。 “小青龙汤主之”一句，应接在“发热不渴”之后，此属倒装文法。“伤寒，心下有水气”，说明外为表邪未解，内有水饮停留，与上条相同。上条言干呕、发热而咳，本条补述咳而微喘，突出咳喘是小青龙汤证的主症。表不解自有发热，水饮停，多不见渴。服小青龙汤后，由“不渴”转为“渴”者，表明寒饮已消，是病欲解之佳兆。此因发热之后，温解之余，津液一时不足之故。虽渴而不甚，可少少与饮之，令胃气和，水津布则愈。上条渴见于服药之前，是水气不化，津不上承之或然症；本条渴见于服药之后，是寒饮消解的反映，两者机理不同，不可混淆。
小青龙汤由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜、加干姜、细辛、半夏、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之力；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜大辛、大热合细辛性温，散寒温肺，化痰涤饮；五味子味酸性温敛肺止咳；半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿去痰；炙甘草调和诸药。本方为解表蠲饮，表里双解之剂。
辨证提要
辨证要点：小青龙汤证为太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。辨证要点是咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。
病机：风寒束表，水饮内停。
治法：辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤。
汤证辨析：大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁，均属表里同治之方。但大青龙汤发汗解表，兼清郁热而除烦，以解表为主；小青龙汤发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘，重在蠲饮。
小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘，见有汗而无内饮；麻黄汤证为太阳伤寒表实证，寒邪闭表，肺气不宣致喘，见无汗且无内饮证；本证为太阳伤寒表实兼喘，见无汗有内饮证。
疑难点击
对于方后加减，疑点较多，后世颇有争议。如或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，均去麻黄。而麻黄为本方主药，且有平喘利水之功，今去之不用，难以理解。故后世林亿等认为“疑非仲景意”值得重视。
医案选释
案1：慢性支气管炎
柴某某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷。耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黎黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9克，桂枝10克，白芍9 克，细辛6克，干姜9克，炙甘草10克，五味子9克，半夏14克，服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。（陈明等.刘渡舟临证验案精选. 学苑出版社，1996）
案2：变应性鼻炎
患者卢某，女，28岁，职员。3年前游泳受凉后出现发作性喷嚏、鼻痒，大量清涕，日甚一日。1年来又出现眼痒、流泪、头昏等症。3年来曾服用扑尔敏、息斯敏、强的松、地塞米松等药物，均难以控制症状。检查鼻腔粘膜苍白水肿，鼻腔内粘液样分泌物，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片强阳性。诊断：变应性鼻炎。予小青龙汤3剂。（药物组成：炙麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，细辛3克，干姜6克，炙甘草10克，五味子6克，半夏10克）药后症状明显减轻，继服10剂，症状消除，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片检查转阴。（马学忠等.小青龙汤治疗变应性鼻炎50例.国医论坛,1996；11（3）：17）
辨治思路：案1为小青龙汤的正治法。患者咳喘，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。为寒饮内伏，上射于肺，肺失宣降失职所致，刘老以小青龙汤散寒蠲饮，寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。案2为小青龙汤的变治法。患者因涉水感寒，出现喷嚏、鼻痒，大量清涕，病延3 年，日甚一日，近1年又增眼痒、流泪、头昏诸症。查：鼻腔粘膜苍白水肿，鼻腔内粘液样分泌物，鼻分泌物嗜酸性细胞涂片强阳性。鼻为肺窍，寒邪外束，寒饮犯肺，上逆鼻、目诸窍，与小青龙汤证外寒内饮有异曲同工之妙，故与小青龙散寒蠲饮而获效。
现代研究
根据小青龙解表蠲饮，止咳平喘功效，现代临床多用于治疗急、慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、百日咳、肺炎、肺气肿、肺心病、胸膜炎等呼吸道系统疾患。亦可用于肾炎、结膜炎、泪囊炎、过敏性鼻炎等，证属外寒内饮者。以恶寒，无汗，咳喘，痰多稀白，舌苔白滑，脉弦紧为辨证要点。
现代药理研究证明本方具有平喘、解除平滑肌痉挛、抗组织胺、抗乙酰胆碱和抗氯化钡、降低血流阻力诸作用。
复习思考
1．麻黄汤证的主证、病机及辨证要点是什么？
2．麻黄汤证与桂枝汤证如何鉴别？
3．汗法禁例有哪些？为什么？
4．葛根汤证的主证、病机及辨证要点是什么？
5．大青龙汤证的主症、辨证要点及基本病机是什么？
6．大青龙汤证既然兼有内热，为何还重用辛温之麻黄？
7．小青龙汤的主证、病机及辨证要点是什么？
8．大青龙汤证与小青龙汤证如何鉴别？