小柴胡汤证（伤寒学）
第二节 少阳病本证(Major syndrome of shaoyang disease)
一、小柴胡汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for regulating shaoyang)
学习要求
掌握小柴胡汤证；熟悉小柴胡汤禁例。
原文
伤寒五六日中风，往来寒热①，胸胁苦满②，嘿嘿③不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。（96）
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半斤（洗） 甘草（炙） 生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
词语解释
①往来寒热：即恶寒与发热交替出现。
②胸胁苦满：苦作动词用，即病人苦于胸胁满闷不适。
③嘿嘿（mò，音默）：嘿嘿，形容词，即表情沉默，不欲言语。
原文析义
本条原文主要论述小柴胡汤证的主证、病机、药物组成与加减法。太阳病伤寒或中风，约过了五六日之后，出现往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等症，这说明太阳表证已罢，邪入少阳。少阳位于太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，故少阳称半表半里。因少阳受邪，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，正胜则发热，邪胜则恶寒，邪正交争，互有胜负，呈现寒去热来，寒热交替，休作有时，故称谓往来寒热。往来寒热是少阳病主要热型，也是少阳病主症之一，它既不同于太阳病发热恶寒同时并见；也不同于阳明病发热，不恶寒，反恶热；并且也与疟疾发作时寒热交替，发有定时有别，此种热型为少阳病所独有。足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。肝胆气郁，疏泄失职，故神情默默而寡言。胆热内郁，影响脾胃，脾失健运则不欲饮食。胆火内郁，上扰心神则心烦。胆热犯胃，胃失和降则喜呕。以上四症充分反映少阳病，胆热内郁，枢机不利，脾胃失和的病理特点，治当和解少阳，畅达气机，使邪去病解，方用小柴胡汤。
少阳手足两经，络属胆与三焦，少阳之位，在表里之间，邪犯少阳，胆火内郁，三焦不利，内外失和，故其病变可及表里内外，上下三焦。加之邪正交争，互有胜负，故少阳病势不定，变化多端，因此，少阳病多见或然之症。如邪郁胸胁，未犯胃腑，则胸中烦而不呕；邪热伤津则口渴；少阳胆腑气郁较甚，经气郁结较重则胁下痞硬；邪犯少阳，三焦不利，气化失职，水气内停，水停心下则心下悸；水停下焦则小便不利；表邪未解，津液未伤则不渴，身有微热；寒饮犯肺，肺气上逆则咳。以上诸症，虽症状各异，但总的病机仍是胆热内郁，枢机不利，脾胃失和，故仍当以小柴胡汤加减化裁治之。
小柴胡汤为和解少阳之主方。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳；黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热，可使少阳胆腑邪热内消。柴芩合用，外透内泄，可以疏解少阳半表半里之邪。按柴胡、黄芩剂量分析，柴胡重于黄芩，其外透之力强于内泄之功。半夏、生姜调和胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降；又有姜夏辛开散邪，复有参枣草之甘补调中。药共七味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用，故为和解之良方。
本方用去滓再煎之法，乃因方中药性有寒温之差，味有苦、辛、甘之异，功用又有祛邪扶正之别，去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外达，而无敛邪之弊，正如徐灵胎云“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”
由于少阳病势不定，变化多端，故出现许多或然之证，故仲景设小柴胡汤加减法，示人临证宜加减化裁，辨证用药。如胸中烦而不呕，是邪气扰心，胃气尚和，故去甘壅之人参以免留邪；不呕去半夏、加瓜蒌以清心除烦；如渴是邪热伤津，故去温燥之半夏，加重人参用量以益气生津，并伍用天花粉清热生津；如腹中痛是土被木乘，脾络失和，故去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛；如胁下痞硬，是邪气郁遏少阳较甚，去大枣甘能壅满，加牡蛎软坚散结，消滞除痞；如心下悸，小便不利，是三焦决渎失职，水饮内停，以水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩，加淡渗之茯苓；如不渴，外有微热，是太阳表邪未除，无里热伤津之象，去人参壅补，加桂枝以解外；如咳者，属寒饮犯肺，去人参、大枣甘温壅气，生姜辛温之品，加干姜温中化饮，加五味子敛肺止咳。
辨证提要
辨证要点：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。
病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。
治法：和解少阳，调达枢机。方用小柴胡汤。
疑难点击
历代医家对本证病位在少阳，为半表半里之证，皆能认同。惟对往来寒热一症发病机理认识有别。成无己认为邪出于表则寒，邪入于里则热。方有执认为邪入并于阴则寒，邪出并于阳则热。李培生认为正邪分争，正胜则热，邪胜则寒。
关于小柴胡汤是否为少阳病主方问题亦有争议。王琦认为长期以来，小柴胡汤被当作治疗少阳病主方，而忽视甚至否认它对治疗太阳、阳明、厥阴等病的作用，这与原著精神相背离。章虚谷认为小柴胡汤升清降浊，通调经府，是和其表里以转枢机，故为少阳之主方。近代医家多从此说，如：李培生认为本方寒热并用，攻补兼施，升降协调，有和解少阳，疏利三焦，调达气机，宣通内外，运转枢机之效，故为少阳主方。陈亦人认为少阳的病机，主要是枢机不利，所以和解枢机，是治少阳病的主要方法，亦称和法，代表方为小柴胡汤。
医案选释
案1：外感发热（病毒性感冒）
赵××，男，28岁，为住院患者。患病毒性感冒，发高烧持续不退，体温39.6℃，并与恶寒交替出现，类似疟证，特邀刘老会诊。经仔细询问，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，视其舌红而苔黄，切脉则弦数。刘老辨为，邪客少阳之半表半里，正拒邪入则发热，邪进正退则恶寒，正邪分争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳，兼清阳明之热。柴胡16g，半夏14g，党参6g，炙甘草6g，黄芩10g，生姜8g，大枣7枚，桔梗10g，枳壳10g，连翘10g，生石膏30g，板蓝根16g，玄参14g。服药3剂，汗出热退，体温降至38℃，又服2剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。（吕志杰，等.仲景方药古今应用.中医古籍出版社，2000，563）
案2：复视
李某，男,30岁。患温病发高热，后遗双目复视，用过不少中西药治疗无效，内科医生曾怀疑过是脑部疾患，患者非常焦虑。就诊时除复视外，尚有头晕、口干、耳鸣等证，脉数无苔。考虑是邪热久羁于少阳之经，损伤其阴液，肝胆之火熏蒸于眼目，而产生复视，试给与小柴胡汤加减二剂。处方柴胡12g，黄芩、党参、甘草、元参、麦冬各15g，半夏6g，生姜10片，枣5枚，杭菊花30g。服2剂后目中所见，两物的距离有明显的缩短，守方共6剂，复视痊愈。（赵明锐编着.经方发挥.山西人民出版社，1982:18）。
辨证思路：案1寒热往来为邪在少阳，更见口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证，则断为少阳病无疑，但见身痛、无汗、口渴、舌红而苔黄，为邪热壅盛气机不利，损伤津液，故治以和解少阳，斡旋气机为主，兼以清解气分热毒，方用小柴胡汤加减，服之则使少阳和畅，三焦疏利，内外宣通，使邪热随汗出而解。案2病人因热病之后，余热未清，邪滞肝胆，胆火上炎，上犯于目，邪热伤津，目失所养，而见复视，故治宜清解少阳，泄胆经之热，佐以滋阴生津，则热除津复，目得润泽则复视自愈。两案虽症状不同，然病机均为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利为主，故投以小柴胡汤加减化裁，使三焦通畅，气机宣达，邪热得去，津液得复，病自然得解。
现代研究
因本方有和解少阳，疏利三焦，调达气机，宣通内外，运转枢机之效。所以临床应用极为广泛，应用于临床各科多系统疾病，只要病理机制符合胆热内郁，枢机不利者，皆能获效。如应用于消化系统：急慢性胃炎、肝炎、胆石症、胰腺炎等疾病；呼吸系统：支气管炎、肺炎、哮喘等病症；循环系统：病毒性心肌炎、冠心病、肺心病、风心病等疾病；神经系统：神经官能症、梅尼埃综合征、癫痫、坐骨神经痛、顽固性失眠等病症；泌尿系统：慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿路感染、尿毒症等疾病；内分泌系统：甲亢、糖尿病等疾病。尚可用血液系统、免疫系统疾病及防治肿瘤等。
有关小柴胡汤的实验研究较为广泛，尤以日本汉方医学研究者成就显着。其药理作用如下：
（1） 肝脏保护作用：本方对多种化学物质或药物所致的肝损伤有减轻或预防效应。
（2） 免疫调节作用：小柴胡汤的多种生药成分在调控免疫反应方面具有多种复杂的
机理，其中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善亢进模型。说明本方具有免疫调节剂或生物反应调节物的特点。
（3） 内分泌调节作用：小柴胡汤对丘脑—垂体—肾上腺系统有显着调节作用。这种
双向调节作用，仍以对内源性激素在体内广泛的生理效应起促进性调控作用为主。而这种调控环节，是通过中枢神经系统，促进肾上腺的体液性调节而抑制其神经性调节。
（4） 抗炎作用：小柴胡汤抗炎作用机理具有双重性，即激素样和非激素样两个方面。
实验表明，本方不仅通过促进垂体—肾上腺皮质激素功能，增强糖皮质激素的分泌及与糖皮质激素受体的结合，发挥间接的抗炎作用，也可能直接作用于炎症细胞，抑制花生四烯酸的级联过程。
（5） 抗肿瘤作用：本方抗肿瘤效应已被临床所证实，而其机理较为复杂，普遍认为
与其免疫调节机制直接相关，其作用环节是多方面的。
（6） 其它作用：小柴胡汤能使奥狄氏括约肌收缩增强；抑制动脉硬化的发生；改善
耐糖功能；有明显的促进血小板恢复作用等多种药理作用。
原文
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）
原文析义
本条与上条相互发挥，上条详述小柴胡汤证之证候，本条着重阐述其病因病机及转属阳明之证治。可分四段来理解：
自“血弱气尽”至“结于胁下”为第一段，主要解析胸胁苦满及邪犯少阳的病因病机。所谓“血弱气尽，腠理开”是言气血虚弱之人，营卫失和，卫气不固，腠理疏松，邪气乘虚侵入，与正气相搏结于胁下。胁下为少阳经循行部位，邪犯少阳，枢机不利，故见胸胁苦满。
自“正邪分争”至“嘿嘿不欲饮食”为第二段，解析往来寒热，嘿嘿不欲饮食的病机。少阳属半表半里之位，邪入少阳，邪正处于相持局面，邪正交争，正胜则热，邪胜则寒，互有胜负，相争不已，故见往来寒热，休作有时；又因胆热内郁，疏泄不利，故见嘿嘿不欲饮食。
自“脏腑相连”至“小柴胡汤主之”为第三段，解析少阳病腹痛，胁下痛，呕吐的机理及少阳病的治法。肝胆相连，脾胃相关，少阳受邪，脾胃多受影响。邪滞经脉则胁下痛；胆热内郁，疏泄失职，气滞于脾则腹痛；胆热犯胃，胃气上逆则呕逆。从部位而言，胆与两胁部位较高，邪从少阳而来，故云邪高，腹痛部位偏下，故称痛下。无论是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，还是呕逆，胁腹疼痛，总由邪结少阳所致，治宜和解，方用小柴胡汤。
自“服柴胡汤已”至“以法治之”为第四段，主言转属阳明的证治。病在少阳，用小柴胡汤应和解祛邪而病愈；若服后反见渴甚者，乃平素胃阳素旺之人，邪气深入，化燥伤津，邪入阳明，病已传变，当审证察因，对症治疗，大法只在清下之中明矣。
原文
本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下。脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）
原文析义
本条主述太阳转入少阳的脉证治法。“本太阳病不解。”非太阳病仍在而不解，而是邪入少阳，疾病未能痊愈。本条首揭此句，是言少阳病既有本经受邪而发者，也有太阳传入者。胁下硬满即胸胁苦满之甚，由少阳受邪，经气不利所致；干呕不能食与心烦喜呕，默默不欲饮食同义，由胆热内郁，木横克土，疏泄失职所致；往来寒热是典型的少阳热象，乃正邪交争所致。尚未吐下，自是未经误治，正气未伤，故无邪陷三阴之势。脉沉紧，是病已去表而转入少阳之象。邪离太阳之表，则其脉不浮，相对之下，亦可谓之沉。紧，非少阳主脉，然弦之甚者，类似紧，故合称沉紧，此言脉象变化，而测知邪去太阳，而转少阳。脉证合参，是病在少阳无疑。病属少阳，当和解枢机，故与小柴胡汤。
原文
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振①，却复发热汗出而解。（101）
词语解释
①蒸蒸而振：蒸蒸，内热貌，气从内达，邪从外出，而周身振栗颤抖，即寒战高热。
原文析义
此条论柴胡汤的使用方法及误下后服柴胡汤的机转。可分二段理解。
自“伤寒中风”至“不必悉具”为第一段，主言柴胡汤使用方法。不论伤寒、中风，只要见到邪犯少阳的一部分主证，即可应用小柴胡汤，不必主证悉备，以免贻误病情。文中“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”所谓一证，当指少阳主证之一而言，即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕之证。而不必悉具，更强调少阳病临床证候表现非常复杂，所有主证未必全见，故临证之时，宜察证审因，详加辨析，虽见部分主证，但反映少阳枢机不利，胆火上炎的病机特点，确认为少阳病，即可应用和解之法，投以小柴胡汤治疗。此明确指出，小柴胡汤灵活运用的具体方法。
自“凡柴胡汤病证而下之”至“却复发热汗出而解”为第二段，论误下后，复服柴胡汤的机转。凡柴胡证，当用和解之法，不可攻下，误用下法，当属误治，易使邪气内陷，产生变证；但亦有下之后柴胡证仍在者，则知邪气未陷，仍可再用柴胡汤。但误下之后正气受损，抗邪无力，服汤后，正气得药力之助与邪抗争，正邪交争较为剧烈，必见蒸蒸发热，周身振抖，乃至正胜邪却之时，遂发热汗出而解。此种病解的机转过程，后世称为战汗。
疑难点击
关于“但见一证”所指何证，注家多有分歧。如以成无己为代表认为指或然症；以程郊倩为代表的认为指口苦、咽干、目眩三症之一；以恽铁憔为代表的认为指往来寒热一症；以刘栋为代表的认为指往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕四大症之一；以钱天来为代表的认为指往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩中，但见一证便是。李培生、刘渡舟亦同此说。
原文
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）
原文析义
本条论三阳证见，治从少阳之法。伤寒四五日，身热，恶风乃邪郁太阳之表；胁下满为邪犯少阳，枢机不利；手足温而渴为阳明热盛达于四末，耗伤津液所致。颈项强为三阳兼有之证。因是太阳之脉循头下项行身之后；足阳明之脉下颈而行人身之前；足少阳之脉从耳后，下颈行人身之侧。合而言之，则颈项强属三阳。故三阳证见，邪气由表入里，表邪已微，里热未盛，邪郁少阳，汗吐下三法皆非所宜，治从少阳，法宜和解，主用小柴胡汤。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪，均可得解。但在运用小柴胡汤时，应根据表里轻重，详细分析，参照少阳病或然证之治法，适当加减，灵活运用。
原文
伤寒，阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）
原文析义
本条论少阳兼里虚寒证，治用先补后和之法。其阴阳，以浮沉言，即脉浮取之则涩而不流利，沉取之又弦而不和缓。浮取而涩，是脾胃虚弱，气血不足；沉取而弦，是邪入少阳，木郁乘土之象。因邪郁少阳，脾气虚弱，气血俱亏，加之木邪乘土，筋脉失养，应见腹中拘急疼痛症状。此为少阳兼里虚证，治宜辨其标本缓急，分步进行。因脾胃虚弱，气血不足之人，若先投小柴胡汤，则更伤中气，而引邪深入。宜先补本虚，投以小建中汤，调和气血，建运中州，缓急止痛，扶正祛邪，是补土御木之法；若服汤后，脉弦不解，痛犹未止者，知少阳之邪未除，可投以小柴胡汤，和解少阳，运转枢机，使邪去痛止，为泄木和中之法。
本条之腹痛与96条或然证腹痛，虽同属少阳病，木邪乘土之证，但96条腹痛，以胆木内郁，横逆犯及脾胃，乃少阳为主，脾虚次之，故以小柴胡汤去黄芩，加芍药，和解少阳兼以和络止痛；本条腹痛，以中虚为主，少阳之邪次之，故先宜小建中汤，温中补虚，固其根本，再投以小柴胡汤，和解少阳治其标。从而看出二者证虽相近，而治法有异，显示仲景辨证论治之精细之处。
原文
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229）
原文析义
本条论阳明病柴胡证未去的治法。虽谓阳明，实则少阳病未解。凡阳明病发潮热，多为腑实已成之征，除潮热之外，当有腹满硬痛，大便硬结等证。且邪入阳明，化燥成实，伤津耗液，多见小便数，大便当硬。今虽见潮热，但无腹满硬痛，烦躁谵语之证，且大便溏泄，小便自调，是病及阳明，燥热未实，阳明腑证并未形成，再结合胸胁满不去，知少阳主证未解。邪在少阳半表半里之位，当从少阳论治，宜用小柴胡汤。
本条从病机而论，是少阳阳明同病，以少阳为主，不宜汗下，故以和解之法。若阳明燥结较甚，亦可和解兼以通下，取大柴胡汤之意灵活运用。
原文
阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）
原文析义
本条论阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理。可分二段理解。
自“阳明病”至“可与小柴胡汤”为第一段，论阳明兼少阳的辨证论治。阳明病，不大便，若伴有腹满硬痛，潮热谵语等，则为阳明腑实证已成。今虽不大便，然硬满不在腹，而在胁下，舌苔不黄不燥，而为白色，知阳明腑实证未成，燥热尚轻，可见不大便，乃邪气壅滞，三焦不利，津液不布，胃肠失润所致。况且胁下硬满为邪在少阳，经气不利；呕又为胆热内郁，横逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔为热入未深，邪在半表半里之位。总之，胁下硬满而呕、舌上白苔，皆为少阳经病，虽不大便，不可攻下，故治从少阳，可与小柴胡汤加减化裁。
自“上焦得通”至“濈然汗出而解”为第二段，论小柴胡汤的作用机理。小柴胡汤为和解之剂，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。如上焦气机宣通，则胁下硬满可去；津液布达，胃肠得以润泽，则大便自调；胃气和降，则呕逆自除。乃三焦通畅，营卫津液，运行无阻，则身濈然汗出而解。
原文
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结①，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结②，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）
词语解释
①阳微结：因热结于里而大便秘结，叫做“阳结”，热结的程度轻，叫做“阳微结”。
②纯阴结：因脾肾阳虚，阴寒凝结，温运无力所致的大便秘结，叫做“阴结”。没有兼夹证的阴结，叫做“纯阴结”。
原文析义
本条辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别。可分三段理解。
自“伤寒五六日”至“必有表，复有里也”为第一段，论阳微结的脉证。伤寒五六日，头汗出，为阳郁于里，不得宣发，但蒸于上所致；微恶寒，是表证尚在，不言发热，当是省文；手足冷是阳郁于里不达于四末；脉细（结合前后文当为脉沉紧而细），是阳郁于里，脉道滞塞所致；心下满，口不欲食，大便硬是邪结胸胁，热郁于里，气机不利，津液不下，胃气失和所致。较之阳明里实燥结之证，热结尚浅，且表证未解，故称阳微结。本证既有微恶寒发热之表证；又有心下满，口不欲食，大便硬等里证。故云；必有表，复有里也。
自“脉沉亦在里也”至“故知非少阴也”为第二段。论述阳微结与纯阴结的鉴别要点。因阳微结有脉细（实为沉紧）、手足冷、微恶寒等证类似少阴病纯阴结，故应加以鉴别。第一，少阴病不得有外证，因少阴病是脏气衰微，阴寒内盛的里虚寒证，邪入于里，外无表证；而阳微结则是既有表证，复有里证，所谓“半在里半在外也”。第二，少阴病阴寒内盛，不得有汗（虽有亡阳而见汗出者，但必伴有虚阳外越之危重证候），本条阳微结是阳热内郁，不得外越，熏蒸于上而见头汗出。所以根据上述两点，虽脉亦见沉紧，不得认为是少阴病。
自“可与小柴胡汤”至“得屎而解”为第三段，论阳微结的治法。因本证半在里半在外，阳邪微结，枢机不利所致，故宜用小柴胡汤，和解枢机，宣通内外，既能透达在外之表邪，又能清解在里之郁热，尚可调和胃气以通大便。使郁热得泄，则表里之证随之而解。假若里气未和，大便尚未通畅者，自当微通其便，得屎而解。
2．小柴胡汤证（Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for Regulating shaoyang）
原文
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（231）
脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（232）
原文析义
231条主要论述可用小柴胡汤治疗的发黄证。“阳明中风”，即阳明经表感受风邪，“脉弦浮大”，揭示少阳阳明两经同受邪扰。“短气、腹都满”，是邪热闭郁，气机不畅之象。少阳经脉布于人体两侧，少阳受邪，经气不畅，可见“胁下及心痛”,“久按之气不通”说明少阳经邪热壅聚不散。阳明经脉挟鼻而行，邪热闭郁阳明经脉，则见“鼻干”。足阳明胃经行于耳前；足少阳胆经之脉抵头循头角，下耳后，阳明少阳两经受邪则见“耳前后肿”。以上诸证，皆为阳明少阳两经受邪，邪热内郁之象。少阳三焦气机不畅，水道不调，导致水湿内停，水湿与热互结，湿热郁阻，则一身及面目悉黄。湿性粘腻重浊，湿热壅滞,阻遏气机，故病人嗜卧；湿热相合，热既不得外越，湿又不能下泄，则证见“不得汗，小便难”。此证虽有潮热，但不见大便难、腹痛拒按，则知阳明经表之热并未尽归于腑而成阳明腑实证。“时时哕”为少阳枢机不利，胃气不降，阳明郁热之候。本条脉证复杂，合而观之，为阳明少阳同受邪扰而经腑同病，以邪热壅滞经脉为重，所以用针刺法，以疏通经脉、排泄浊热。由于邪气盛，病情重，故针刺后，也只是脉证少平而外邪仍不解，此即所谓“刺之小差，外不解”。
“外不解”既指“胁下及心痛”的少阳经证仍在，也言潮热，鼻干不得汗等阳明经表之证未解。若病过十日，脉续浮，即弦浮大之脉象未变，说明病程虽长，邪仍在两阳之经表，故治疗可与小柴胡汤和解。
本证为阳明，少阳两经同病而又有湿热发黄，治用小柴胡汤原因有三：一是少阳有三禁，即禁汗、吐、下；二是小柴胡汤可以和解半表半里，少阳枢机利，则表里之邪热皆除；三是本证以少阳脉证为主，由于少阳枢机不利，三焦不畅，肝胆疏泄失常，而发黄疸，故治从少阳，用小柴胡汤疏利肝胆，通畅三焦，清利湿热，诚如《金匮要略•黄疸病脉证并治》所载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”“宜”、“与”者，视具体病情，灵活化裁、斟酌之意。
232条承231条而来，“脉但浮”，是指脉由原来的弦浮大变为单纯的浮脉。“无余证”指少阳、阳明证不明显，而以太阳表证为主，便可用麻黄汤解表散邪。若见小便闭，腹满加哕，则证情危重，是胃气衰败，邪闭气阻之证，邪实正虚，故属难治。
辨证提要
辨证要点：目黄，身黄，黄色鲜明，无汗，小便不利，胁下胀痛，呕恶，发热微恶寒，或往来寒热。
病机：湿热内蕴，肝失疏泄，胆胃不和，正气略虚。
治法：疏利肝胆，清热祛湿，调和肝脾。方用小柴胡汤。
汤证辨析：用小柴胡汤治疗的发黄证，虽属湿热为患，但病邪不盛，正气略有不足，以肝胆失疏，肝脾不和，胆胃不和以及三焦气机不利为突出表现。不同于用茵陈蒿汤治疗的发黄证，后者邪盛而正不虚，以湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞为主，三焦气阻程度较重。
疑难点击
231条“刺之小差”，《伤寒来苏集•伤寒论注•阳明脉证》云“刺之，是刺足阳明，随其实而泻之。”
231条“脉续浮”之“浮”字，《医宗金鉴》认为当是“弦”字，故可用小柴胡汤治疗，否则232条脉浮与之同，则不可用麻黄汤治疗。