太阳病变证（伤寒学）
第三节 太阳病变证 (Deteriorated syndrome of taiyang disease)
一、变证治则及辨证要点（Therapeutic principle and differentiation of deteriorated syndrome）
学习要求
掌握太阳病变证治则、表里先后、标本缓急治则; 熟悉寒热真假、虚证实证的辨证要点。
（一）变证治则（Therapeutic principle of deteriorated syndrome）
原文
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针①，仍不解者，此为坏病②，桂枝不中③与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上）
词语解释
①温针：是针刺与艾炙合用的一种方法。操作时，针刺一定穴位，将艾绒缠于针柄上点燃，以使热气透入穴位。
②坏病：即变证。指因误治而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证。
③不中：即不可的意思。
原文析义
本条可分两段理解。从“太阳病三日”至“桂枝不中与之也”为一段，申明坏病的概念。从“观其脉证”至“随证治之”为另一段，论述坏病的治则。
太阳病，桂枝证，治法自应汗解。若汗不如法，或发汗太过，则疾病未解，转而或妄用吐下，或误与火法，致使病邪或自表入里，或由阳入阴，或损及脏腑，形成六经无可指名之危重证候，名之曰“坏病”。此时因桂枝证已不复存在，病情已经起了变化，则不可再用桂枝汤解表，而应根据疾病的现实证象，采取适当的治法。
本条提示坏病的主要特征有三：一是其原始证候已发生了变化，不复存在；二是不属传经之变，难以用六经证候称其名；三是证候复杂，变化多端。此条所论坏病，是与误治有关，但从临床默察，坏病亦有不为误治，而因失治或体质及病邪等因素自身恶化者。
所谓“观其脉证”，是说坏病变化十分复杂，证候多端，所变何证，难以预料，所用何方，亦无成法。故必须仔细观察分析，脉证并举，四诊合参，全面完整地搜集病情资料，以供准确地分析判断病机之用。“知犯可逆”，是在“观其脉证”的基础上，由表入里，由此及彼，去粗取精，去伪存真的分析研究，找出疾病的症结所在，从而做到见病知源，使诊断可靠。“随证治之”，是根据正确诊断，运用理法方药的知识，针对疾病的病因病机及其发展的阶段，予以相应治疗。上述十二字的治疗原则，是《伤寒论》的主要精神，不仅为坏病而设，对于一切疾病的辨治皆具有重要的指导意义。
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对于坏病，后世注家见仁见智。五版教材认为，坏病，即变证。四版教材认为，坏病，指因误治而病情恶化，证候错综复杂，难以六经证候称其名者，其与“变证”稍异。方有执谓：坏，言历遍诸治而犹不愈，则反复杂误之余，血气已惫坏，难以正名名也。尤在泾谓：“坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审其脉证，知犯何逆，而后随证依法治之”。（《伤寒贯珠集•太阳篇下》）对于“逆”字的理解，王肯堂云：“逆者，谓不当汗而汗，不当下而下，或汗下过甚，皆不顺于理，故云逆也”。（《伤寒论证治准绳•伤寒总例》）另关于本条的发病日数及其证治，柯韵伯曰：“《内经》曰，未满三日，可汗而已。汗不解者，须当更汗，吐下温针之法，非太阳所宜，而三日亦非吐下之时也。治之不当，故病仍不解。坏病者，即变证也。”（《伤寒来苏集•伤寒论注•桂枝汤证下》）其泥于《内经》未满三日，可汗而已之论，并谓三日亦非吐下之时，后世注家对此有讥其过于机械者，谓论中有关日数的记载，宜灵活看待为是。
（二）辨寒热真假（Differentiation of true or false cold and heat）
原文
病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤①，寒在骨髓②也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）
词语解释
①皮肤：言其浅表，指在外。
②骨髓：代表深层，指在里。
原文析义
本条从病人的喜恶，以辨真寒假热、真热假寒证。发热、恶寒是外感病的常见表现，对于辨别病证的表里、寒热和寒热的真假，具有一定意义。当病情出现易假易惑时，必须透过现象，探求病证的本质。条文中皮肤是指外在的、表浅的，骨髓是指内在的、深层的。皮肤与骨髓，其分别代表表象与实质。病人身大热，而反怕冷，想要穿衣者，此是阴寒之邪凝聚于内，虚阳浮越于外所致。其身大热为热在皮肤，外有假热；欲近衣者为寒在骨髓，内有真寒。若身大寒，而反不怕冷，不欲衣被者，是邪热壅遏于内，阳气不能透达于外所致。其身大寒是寒在皮肤，外有假寒；不欲近衣是热在骨髓，内有真热。前者为属真寒假热证，后者为属真热假寒证。学者切不可见发热即断为热证，见恶寒即断为寒证，而要善于透过现象看本质，方不致被表面假象所迷惑。
真正的寒热，人所易分；真假寒热，病在疑似之间，则辨之颇难。故临证必须综合全部脉证，细心审辨，方不致误。如真寒假热证，除病人身大热，反欲得近衣外，有时烦躁，状若阳证，但其语音低微，口淡不渴，或微渴喜热饮，喜近炉火，小便清长，大便稀溏，肢冷，胸腹不热，舌淡苔白，脉多沉迟微弱，或浮数无力，或浮大无根，或细微欲绝。真热假寒证，除病人身大寒，不欲近衣外，或见面色晦暗，神情昏昏，状若阴证，但目张红赤，扬手掷足，谵语烦乱，声高气粗，发揭衣被，渴喜冷饮，小便黄赤，大便秘结，四肢虽冷，但胸腹灼手，舌红苔黄燥裂，脉多沉实有力，或洪滑而数，或迟而坚实。
原文
太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过①也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆②。（120）
词语解释
①过：过失，错误。即误治的过错。
②小逆：指误治所引起的比较轻的变证。
原文析义
本条论太阳病误治致脾胃气虚的变证。太阳病，当有恶寒发热，治宜发汗解表，若汗出而表和，则寒热去而病解。今患者汗自出，不恶寒发热，脉象由寸关尺三部皆浮而转为关脉细数，是表邪已解而里气未和，病情发生了质的变化。其原因是误用了吐法。盖吐法中有宣散发越之义，借吐得汗，则不恶寒发热也。关上脉细数，关上主中焦，细数为胃气受伤虚阳躁动之象，与“数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”（122条）之病机略同，不能因脉细数而误认为是里热。至于以下两小段，是承接上文脉证而来。若得病一二日，是感邪尚浅，发病较轻，误吐之后，胸中受伤，而胃气未至大伤，故腹中有饥饿感，但口中不想食。若得病三四日，感邪较深，发病较重，误吐之后，脾胃中气大伤，胃中虚冷，虚阳躁动，故见不喜稀粥，欲进冷食，朝食暮吐之变证，此乃误吐所致，所幸尚不十分严重，故称之为“小逆”。然若病情更向严重方面发展，则有可能转为除中危证。
本条关上脉细数，欲食冷食，似属胃中有热，但胃热之吐，是食入口即吐，而胃寒之呕，是朝食暮吐。热证能食，是热能消谷，本证虽欲冷食，然不能多食，食谷不消也。热证脉细数，多数而有力；本证脉细数，多数而无力。其辨证关键在于本证因误吐致脾胃气虚，复因胃中虚冷而虚阳躁动，故有关上脉细数、欲进冷食之胃气虚冷外现的假热证象。
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对于本条的病机，注家有两种不同认识。汪苓友谓此证系胃中虚热，而非虚寒，若胃中系虚寒，则不当见数脉矣。钱天来等与此观点相佐，指出本条关键是因误吐致变，而胃中虚冷，当温中和胃而已。按此条论,仲景无治法,汪苓友曰：《补亡论》常器之云，可与小半夏汤，小温中汤亦可。郭白云云，《活人书》大小半夏加茯苓汤、半夏生姜汤，皆可选用。
原文
病人脉数，数为热，当消谷引食①，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气②虚，脉乃数也。数为客热③，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122）
词语解释
①消谷引食：消谷，消化谷物；引食，能食、求食。消谷引食，即易饥而多食的意思。
②膈气：指膈间阳气。
③客热：邪热，此处作假热解。
原文析义
本条论汗后致胃寒吐逆而见假热之证。病人脉数，数脉一般是有热的表现，当能消化谷物而易饥多食。今脉虽数，却不能食，而反呕吐者，是因发汗不当，致令膈间阳气虚弱，胃阳衰微，中焦失于和降，故见呕吐。胃中虚寒，虚阳躁动，则见脉数。
因此条胃寒吐逆见脉数，病属胃中虚冷，中虚气血失于统摄，虚阳躁动，而非真热所致，故曰“数为客热”。其脉必数而无力，或伴不欲饮食，或进食甚微，呕吐物清彻澄冷，口中不渴，舌苔白滑等。若为胃热之证，则脉数而有力，伴有消谷引食，或食已即吐，呕吐物多酸臭难闻，口渴欲饮，舌苔黄干，两者不难鉴别。
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本证有论无方，根据脉证，宜温中降逆为是。曹颖甫谓：“按此即甘草干姜汤证，上节所谓烦躁吐逆，作甘草干姜汤与之，以复其阳者，此证是也”（《伤寒发微•太阳篇》）。汪苓友则认为，此虽汗后伤阳，但汗后津液亦伤，性情温燥之药，当慎用之。其云：“《补亡论》常器之云，可与小半夏汤，此汤虽系止吐之药，但发汗后，津液必亡，当宜斟酌用之。又云，宜小温中汤，此常氏以吐为胃中虚冷，忘其脉数之为客热也，倘后学宗之，焉得无误”（《伤寒论辨证广注•辨太阳病脉证并治法中》）。近代一些学者，有主张用吴茱萸汤，或理中汤加吴萸、丁香者。
（三）辨虚证实证（Differentiation of excess and deficiency syndrome）
原文
发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）
原文析义
本条论发汗后虚实不同的两种转归。太阳表证，自当发汗。但发汗以后，每因患者的体质强弱与否，而有虚实的不同变化。如在体虚之人，若发汗不当，则易成虚证，尤其是最易传入少阴，以太阳少阴相表里也。本条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”，为承68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”而来，是知本证汗后不仅肾阳虚，而且阴液亦不足，其证恶寒，一般没有发热，伴脉沉微或微细，口中和而不燥渴等。在阳旺之人，若发汗过多，则易化燥伤津，转为阳明实证。本条后半段“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤，”即是发汗后热归阳明之腑，燥热成实。因表证已罢，故不恶寒而仅见发热。此与阳明病篇182条“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，及248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”文义相通，可以互参。所谓“当和胃气”，是本证胃实燥结，用调胃承气汤，则胃实得下，结热可消，胃气自和之意，非调胃承气汤为和剂之谓。
《伤寒论》中，太阳表证汗后的变化大致有三种情况：一是体质较强，发汗得法者，可汗之而愈。二是素体阳旺，因汗不如法，外邪入里化热，而成热证，或为阳明，或为少阳证。三是体虚之人，汗后易于伤阳损阴，或为阳虚，或为阴虚，或为阴阳两虚。其虚实的转化，总与体质因素密切相关。
原文
下之后，复发汗，必振寒①，脉微细。所以然者，以内外俱虚②故也。(60)
词语解释
①振寒：畏寒怕冷而身体颤抖。
②内外俱虚：此指表里阳气俱虚。
原文析义
本条论下后复汗阴阳两虚的脉证。先下后汗之治法，适宜于表里同病，而里证已急，表证尚轻之病证，用之得法，则邪去病解，用之不当，则易伤阳损阴。本条下之后阴液伤，而虚其里，里既虚而复用发汗，则阳气伤而虚其表，至此则阴阳俱虚。脉微细，微是脉来无力而微弱，似有似无，主阳气虚衰，无力鼓动血脉运行；细为脉体细小如丝，但指下分明，主阴液不足，不能充盈脉道。阳主温煦，阴主濡润，阳气虚不能温煦肌表，阴液伤不得濡养筋脉，故振栗而恶寒。
本证因下后复汗致阳亡阴伤，治宜阴阳双补。但临证之时，尚须分辨阴阳损伤之孰轻孰重，而有所侧重。若阳虚为重者，则主以救阳之法，而兼顾阴液；若阴虚为重者，则主以救阴之法，而兼顾阳气；若两者之虚相对均衡时，则以扶阳益阴为宜矣。
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本条下后复汗致阴阳两虚，然分析脉证，是以阳虚为主，历代注家对此多无疑议。而其治法，则见仁见智。柯韵伯认为，此“内阳虚，故脉微细；外阳虚，故振栗恶寒，即干姜附子证”(《伤寒来苏集•伤寒论注》)。汪苓友云：“按此条论，仲景无治法，……愚以上证邪热虽去，只宜温补，不可用大热之药，故黄芪建中汤，服之较稳。芍药附子汤，用之害人”(《伤寒论辨证广注•辩太阳病脉证并治法中》)。尤在泾与汪氏观点相近，谓“振寒，振栗而寒也。脉微为阳气虚，细为阴气少。既下复汗，身振寒而脉微细者，阴阳并伤，而内外俱虚也，是必以甘温之剂，和之养之当矣”(《伤寒贯珠集•太阳篇下》)。李培生谓此“病属阴阳两虚，法宜阴阳双补，方如芍药甘草附子汤，较为适宜。此条既无吐利厥等里虚证，又无外热烦躁等格阳证，柯云干姜附子证，尚嫌药力太过，与证不合”(《柯氏伤寒论注疏正•卷四》)。
原文
未持脉①时，病人手叉自冒心，师因教试令欬，而不欬者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之②亦喘。(75)
词语解释
①持脉：有拿脉、把脉之意，亦即切脉。
②以水灌之：即用冷水洗浴。
原文分析
本条论述重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证候。未诊脉时，病人双手交叉，复按在自己的心胸部位，医师试行叫病人咳嗽，而患者不咳嗽，此必是两耳已聋，听不到声音的缘故。此与重发其汗，阳气虚损有关。盖汗为心之液，汗出多则心液虚。今重发汗病人叉手自冒心，是不独心液虚，而心之阳气亦虚。心阳不足，空虚无主，故叉手自冒，以安心悸，此与“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”（64条）之机理略同，亦即虚则喜按之义。心寄窍于耳，《内经》所谓“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”（《素问•金匮真言论》），是心开窍于两耳，精华内藏于心，而“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”(《灵枢•脉度》)。汗后气液大伤，心阳虚损，甚则伤及肾气，故两耳聋无闻也，此比单纯心下悸欲得按者为严重。当急用心肾并治阴阳双补之法，如参附并用，较为适宜。而非桂枝甘草汤所能救治。
“发汗后饮水多必喘，以水灌之亦喘”，是谓汗后津液不足，当有口渴欲饮之证，此时可与少量汤水，频频呷服，如71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，……欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，而不可狂喝暴饮。因汗后伤阳损阴，运化不力，饮水过多，则水饮停聚，水寒射肺，肺失肃降，必作喘逆。再者汗后肌腠空疏，而不可以水浴身，否则水寒之气浸渍皮毛，入侵于肺，肺气失宣，亦作喘也。是喘之一症，病在两途，前者为“饮冷”，后者为“形寒”，但皆起于汗后调摄失当，肺气受伤所致。治法可于太阳病治喘诸方中求之。
耳聋一证，有虚有实。本条的耳聋，为心肾不足，精气不能上通，其耳虽聋，而无胀痛，多伴有心悸，叉手自冒心等，是属虚证。实证耳聋，如264条，“少阳中风，两耳无所闻”，其耳聋因风火上扰，壅阻清窍，故耳聋的同时，多伴堵塞闭胀，甚或疼痛，或有目赤、胸满心烦等，以此为辨。
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对于本条重汗损伤心阳的认识，诸家观点基本一致，如成无己、喻嘉言、柯韵伯等是。而对于“以水灌之”的理解，唐容川则提出不同见解。谓“《浅注》……言以水灌之，是形寒伤肺，似言以冷水淹泼病人身体，则形寒也。不知从古治病，皆无以水泼周身之理。所谓灌之，亦不过其人不饮，而强灌之，如米饮浆水，清粥药水，迭进以冀其愈是也。水停亦为喘，皆气不化之故。”(《伤寒论浅注补正•辨太阳病脉证篇上》)关于心悸、耳聋的治疗，有注家认为与桂枝甘草汤证相同，只是较重而已，可用上方加大剂量，虚甚者可加参附。汪苓友则认为汗后不仅伤阳，而且损阴，故不赞成用附子一类的方药，主张用黄芪建中汤。至于汗后形寒饮冷伤肺喘者，太阳病治喘方如小青龙汤类，似可酌情加减变化而用。
（四）表里先后治则（Therapeutic principle of superficies and interior syndromes in various sequences）
原文
本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90）
原文析义
本条辨表里同病治有汗下先后之分。大凡外感病的审治，必先辨别表里。若是表证，当用汗法，使邪从汗解；若是阳明里实热证，当用清热泻实之法，使邪从内消，此乃单纯表证或里证的一般治法。但还有表里同病者，其治疗原则，则应根据表里证候的轻重缓急，而决定先治表后治里，或先治里后治表，或表里同治。“本发汗而复下之”，是表里同病时，里证不急不重，当循先表后里的原则，即所谓“若先发汗，治不为逆”。若反其道而行之，用先里后表（先下后汗）的治法，则为逆治。“本先下之而反汗之”，是说表里同病时，若里证为急为重，则当先救其里，用先里后表的原则，即所谓“若先下之，治不为逆。”若反用先表后里（先汗后下）之法，则亦为逆治。
本条昭示表里同病，势有缓急，汗下有先后之序。一般而言，表病传里，表里同病，里证不重，宜先表后里，此乃常法。然常中有变，如本条后半段即是表里同病，而里证重急，则以治里为先。论中如106条蓄血轻证兼表，是表里同病，里证较轻，则当“先解其外”，后治其里。若蓄血重证兼表如124条，是表里同病，而“瘀热在里”，重而且急，则不待表解，而直用破血逐瘀攻里之法。此乃汗下先后运用之实例，学者须知常达变。
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本条是表里同病，治有汗下先后之序，大多注家认识基本一致。如成无已谓：“病在表者，汗之为宜，下之为逆。病在里者，下之为宜，汗之为逆。”（《注解伤寒论•辨太阳病脉证并治法中》）张隐庵则认为，本条病邪在外，宜用汗法，若汗后“外邪不尽，复随太阳之气内入，即可从乎下解。”（《伤寒论集注•辨太阳病脉证篇》）体现了因势利导的治疗思想。但曹颖甫却提出与上述相左的观点，谓先下后汗之治，只能用于温病。如《伤寒发微•太阳篇》云：“伤寒成例，先解其表，而后攻其里。……至于温病，有时与伤寒相反。太阳未解，肠胃先已化热化燥，若更先行发汗，表里燥热，甚有燔灼而死者。故吴又可《温疫论》，以大承气为第一主方。吾亡友丁甘仁称其得仲景遗意，即从此节言之。盖温病本当先下，而先发其汗为逆，先下之反不为逆也。此伤寒温病论治之不同也。”录此以供参考。
原文
伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）
原文析义
本条根据小便清否辨表里证治，亦是辨桂枝与承气证治。伤寒不大便六七日，头痛，身热，既可见于表寒，亦可见于里热，其辨证之重要眼目，在于验之其小便清否。若小便黄赤，自是阳明热实证确据。因燥实内结，故以不大便为主证；浊热上冲，故头痛身热。或可伴有腹满痛，蒸蒸发热或潮热，濈然汗出，脉沉实等。宜以承气汤类通腑泻热。反之，若小便清白，则是邪仍在表，阳气太重故也。因风寒外束于皮毛，肺气因之失于肃降，则大肠传导失常，故不大便，邪郁太阳之经，故有头痛；正邪交争，则有发热，或有汗出，脉浮等。故可用桂枝汤以调和营卫，解表而里自和。
“若头痛者必衄”句，属于倒装文法，当在服桂枝汤后。其意为太阳表病，若头痛较剧，阳郁日久，不能一汗而解，则可能损伤阳络，而致衄血，使病从衄解。此与服麻黄汤后而衄解（参46条）之机理，大致相同。
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对于本条的理解，注家存在着两种不同看法。程郊倩、《医宗金鉴》认为本条所述之证，既有头痛之表证，亦有六七日不大便之里证，表里主次，可从小便清白或短赤辨之。若小便清白，以表证为主，虽有里热，亦当用桂枝汤解表；若小便短赤，以里热证为主，虽有表证，亦当与承气汤攻下。柯韵伯、张路玉等认为，本条要在分辨太阳或阳明，而不依头痛为表证、不大便为里证立论。如柯韵伯云：“此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主；阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也；太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是解病之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明，外不解由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表，仍是太阳，宜桂枝汤汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也，阳络受伤，故知必衄，衄乃解矣。”（《伤寒来苏集•伤寒论注•桂枝汤证上》）
（五）标本缓急治则（Therapeutic principle of chronic,acute primary and secondary cases）
原文
伤寒，医下之，续得下利，清谷①不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调②者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）
词语解释
①清谷：清，同圊，指厕所，此活用作动词。清谷，即泻下未消化的食物。
②清便自调：指大便已恢复正常。
原文析义
本条辨伤寒误下后表里缓急的治法。伤寒表证，当先解表，若使用下法，则属逆治。盖误下之后，不仅脾阳衰惫，运化无权，而且累及下焦肾中真阳，釜底无焰，火不生土，已成三阴虚寒阳衰阴盛之危证，则有续得下利清谷不止。此时虽有身疼痛的表证，亦无暇顾及，因脾肾阳衰，若再强行解表，必致虚脱之变证也。故必须急救其里，回阳救逆，补火燠土，宜四逆汤。服汤后如大便恢复正常，是里阳已复，阳回利止，而身疼痛仍在，为表证未罢，则又当急与桂枝汤，调和营卫，以和其表。
本条是表里同病，里急治里、先里后表之治法。若从先病者为本、后病者为标之说来看，又是急则治其标、缓则治其本之治法。由此可见，标本学说与表里先后治则，立论角度虽有不同，然其精神实质却是一致的。
原文
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。（92）
原文析义
本条辨表里同病，当舍证从脉，治用先里后表法。病发热头痛，是太阳表证，表证脉当见浮，今见沉脉，沉为在里，是表证而见里脉，故谓之“反”。沉脉有虚有实，沉而有力者属实，沉而无力者属虚。从本文“当救其里，用四逆汤”来看，必属沉细无力之脉。再结合301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，可以测知本证是太阳与少阴两感证，亦即表里同病，自宜用表里双解之治法。如无汗用麻附细辛、麻附甘草二方，以温阳发表；有汗用桂枝新加汤，以益气和营、通阳和表。若服之不效，则是里虚之证重而且急，虽有身疼痛等表证，亦当先救其里，用四逆汤，以温里壮阳，固其根本。此处虽未言治表，实寓解表法于回阳救逆之中，待阳回寒散，则不用解表而表自解也。
此条紧承91条而来，91条是详其证，下利清谷不止，本条是辨其脉，脉微细而无力。此属互文见意笔法，既要分看，又要合看。细审之，91条为表病误下，邪陷少阴，太少同病；92条则未经误治，起始即为太少两感证，而其中有一个表里双解的治疗转归过程。但其结果，总属表里同病，阳虚寒盛，急而且重，故治法皆取先救其里。阳复以后，是否再用解表，则又当以表证能否自解而取舍之。
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在条文的理解上，《医宗金鉴》指出本条有脱简，应于“身体疼痛之下，补入“下利清谷”四字，才合“当温其里”治法之精神。如谓“身体疼痛之下，当有下利清谷四字，方合当温其里之文。观太阴篇（指《医宗金鉴》的编次篇目，编者注）云：伤寒下之，续得下利，清谷不止，身痛者，急当救里，宜四逆汤。此虽未下，但脉反沉，可知里寒，必是脱简。”有关本条舍证从脉之说，柯韵伯言之甚精，如《伤寒来苏集•伤寒论注•四逆汤证上》曰：“……阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳；寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而未见，借其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。邪之所凑，其气必虚，故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法。”盖临床所见，脉与证多相协应，然因病人禀赋强弱不同，而实证有见虚脉者，虚证有见实脉者，故审证用药，须辨脉证的从舍。此条证有发热头痛，身体疼痛，乃一般表象，而脉沉是真，阳虚寒盛是矛盾的主要方面，即所谓“证有余而脉不足”，“不足为真，”故当舍证从脉。至于“脉有余而证不足，”“有余可假之例”，如283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”即是，此则又当舍脉从证。
复习思考
1．什么叫“坏病”？你对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”有何认识？
2．70条汗后的虚实辨证如何？60条“振寒，脉微细”说明什么？你对太阳病转实热、转虚寒的机理有什么认识？
3．从病人喜恶，如何辨寒热真假？
4．表里同病、汗下先后的治疗原则是什么？请举例说明表里同病，里证属虚寒性质，而且以里证为重者，应如何治疗？