医籍:医述·卷十一·胁痛

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经义

春脉不及,则令人胸痛引背,下则两胁胠痛。○南风生于夏,病在心,腧在胸胁。○肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。○心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛。○胆足少阳也,是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧。(《素问》)

邪在肝,则两胁中痛。○肝小则脏安,无胁下之病;肝大则逼胃迫咽,苦膈中,且胁下痛;肝偏倾则胁下痛。○脾小则脏安,脾大则苦凑䏚而痛,脾高则䏚引季胁痛。(《灵枢》)

哲言

伤寒胁痛属少阳胆经,以胁居少阳之部。杂证胁痛属厥阴肝经,以肝脉布于胁肋。其证有虚、实、寒、热,不可概论。(《临证指南》)

胁痛宜分左右、辨虚实。左胁痛者,肝受邪也;右胁痛者,肝邪入肺也;左右胁痛者,气滞也;左右胁注痛有声者,痰饮也;左胁下有块作痛夜甚者,死血也;右胁下有块作痛饱闷者,食积也。咳嗽引痛,喘急发热者,痰结也;时作时止,暴发痛甚者,火郁也;满闷惧按,烦躁多怒者,肝实也;耳目䀮聩,爪枯善恐者,肝虚也;隐隐微痛,连及腰胯,空软喜按者,肾虚也。胁痛,咳嗽腥臭,面赤唾痰者,肺气伤也;胁内支满,目眩,前后下血者,肝血伤也;两胁拘急,腰腿疼痛,不能转侧者,湿热郁也;胸右近胁一点刺痛,内热咳嗽者,肺痈也。(《证治汇补》)

胁痛病属肝、胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也。然而心、肺、脾、胃、肾与膀胱,亦皆有胁痛之病,以邪在诸经,气逆不解,传及少阳、厥阴,乃致胁肋疼痛耳。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者,此心肺所传也。以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也。以色欲内伤、水道壅闭而致胁痛者,此肾与膀胱之所传也。传至本经,则无非肝、胆之病矣。至于忿怒、疲劳、伤血、伤气、伤筋,或寒邪在半表半里之间,此自本经之病。病在本经者,直取本经。传至他经者,必拔其所病之本,自无不愈。○胁痛,诸家有左右血气之辨。谓肝位于左而藏血,肺位于右而藏气,故病在左者为血积,病在右者为气郁。脾气亦系于右,故湿痰流注者亦在右。若执此说,则左岂无气?右岂无血?食积、痰饮,岂必无涉于左乎?古无是说,此后世之谬谈,不足凭也。然则在气、在血,何以辨之?但察其有形、无形,可知之矣。盖血则有形而不移,或坚硬而拒按;气则流行而无迹,或倏聚而倏散。若食积、痰饮,皆属有形,详察所因,自可辨识。且凡属有形,无非由气之滞。但得气行,则何聚不散?凡治此者,无论是血、是痰,必兼治气为主。(张景岳)

胁痛者:瘀血,按之痛,不按亦痛,痛无休息而不膨;气痛则时止而膨,嗳即宽,旋复痛。以此辨验气血为妙。(《见闻录》)

每验怒气易动者,最多肝痛之证。其左胁骨下痛而有块,扁大如痞,实非痞也;乃肝叶血燥不下垂故也。(《己任编》)

损证,胁下常有一点痛不止者,名干胁痛,甚危。(《医学入门》)

补编

胁下偏痛发热,其脉紧弦,此寒也;以温药下之,宜大黄附子汤。(《金匮》)

按:胁下偏痛之偏字,当是满字,当改之。(《医宗金鉴》)

胁痛一证,不徒责在肝胆,而他经亦累及之。有寒、热、虚、实之不同,痰积、瘀血之各异。尝考经旨,谓肝脉挟胃、络胆,上贯膈,布胁肋。胆脉贯膈、络肝,循胁里,其直者循胸过季胁。是两胁之痛,皆属肝胆为病。内伤不外气、血两端,外感责在少阳一经而已。盖肝为将军之官,其性暴怒。非怫意交加,则忧郁莫解;非酒色耗扰,则风寒外袭,痛之所由生也。使其人而虚寒也者,则内脏亏而痛矣;使其人而虚热也者,则隧道塞而痛矣;使其人而实热也者,或邪气入而痛,或郁火发而痛矣。痛在气分者,治在气:寒者温之、虚者补之、热者清之、实者泄之,血药不宜用也。使其人而血虚也者,则肝少血养而痛矣;使其人而血热也者,则木火内灼而痛矣;使其人而血分实热也者,或邪在半表半里而痛,或满闷惧按多怒而痛矣。痛在血分者,治在血。血虚者以血药补之,血热者以阴药滋之,血实者以苦药通之,气药不宜用也。更有瘀血内蓄,痰饮内聚,及肥气、痞气,皆属有形之积。非益血则邪不退,即令气寒而得此,亦易补阳在先,补阴在后,阴阳两补。痰瘀除而积聚消,胁痛岂有不愈者哉?虽然,操心者常有此证,房劳者每有此患。医家不明肝肾同原、精髓内空、相火易上之理,一味辛香行气,冀其奏功。不知辛能通窍,香能耗血,肝病不已,复传于肺,咳嗽喘促,甚至血动,斯时有莫可如何者矣。是以初起确认为肝肾之病,宜乙癸合治,用六味汤加人乳、河车之属,俾水生而木荣,母实而子安,此正治之法也。倘气因精虚者,宜用八味汤加人参、河车之属,阴中求阳,坎中生火,此从治之法也。或谓内伤胁痛,逍遥散乃不易之方;外感胁痛,小柴胡为必用之药。二者可以尽病之情乎?而犹未也。诚以法之运用无穷,方之变化无定。通因通用者,治肝邪之有余;塞因塞用者,治肝藏之不足。而其间必以拒按、喜按,探虚实之消息;喜温、喜冷,验寒热之假真。更宜以脉之大、小、迟、数、有力、无力为辨,神而明之,勿泥也。且胁痛而及他脏者,亦有之矣。咳唾腥臭者,肺痈也;痛连胃脘,呕吐酸味者,木凌脾也;痛而寒热谵语如见鬼状者,妇人热入血室也。舍气血而何所补救哉?盖甘可缓中,则木气条达,自然右降而左升;和能平怒,则疏泄令行,渐次气充而血润,胁痛云乎哉?(《会心录》)

肝之藏在两胁,肝之治在下焦。肾肝居下,阴中之阴也。滋水所以养肝,肾为肝之母也。世人治胁痛,分左属血、右属气,必用青皮、枳壳破气之药,谓肝得疏泄而病愈。然在初起气实者,亦或有效,久则非培其母不可。

阳气变化,内风乘胃为呕,攻胁为痛。肝居左而痛偏炽与右,肝木犯土之征。经旨调肝为刚脏,非柔不和,当用镇阳熄风方法,如牡蛎、阿胶、生地、小麦之类。(叶天士)

内伤胁痛,用生香油、生蜜各一杯和匀,服一、二次即愈。(周慎斋)

脉候

寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。(《金匮》)

胁痛:脉弦数有力,为肝盛有余;弦数无力,为肝虚有火。弦为饮,沉为气,浮数为风,弦弱为阳虚,沉细为阴虚。(张路玉)

选案

余弟于六月途行,受热过劳,性躁,忽左胁痛,皮肤一片红如碗大,发水泡疮三、五点,脉数而弦,夜重于昼。医作肝经郁火,治以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类。进药一服,其夜痛极热增,次早皮肤红大如盘,疮加三十余粒。又以白矾末井水调敷,药加青黛、龙胆草。其夜痛苦叫号,次早红及半身,疮增百数。予心不怿,载归询黄古潭先师。观脉案药方,哂曰:切脉认药则审矣,制药订方则未也。夫用药如用兵,知己知彼,百战百胜。今病势有烧眉之急,累卵之危,岂可执寻常泻肝之法正治耶?是谓驱羊搏虎矣。且苦寒愈资其燥,故病转增。水泡疮发于外者,肝郁既久,不得发越,侮所不胜,故皮腠为之溃。至于自焚则死矣。订方:以大瓜蒌一枚,连皮捣烂,加甘草二钱,红花五分,戌时进药,少顷得睡,至丑时方醒。问之,已不痛矣。急煎药渣与服,睡至天明,微利一度,复睡至辰,起视肤红已释,疮亦尽敛,后亦不服他药。夫病重三日,饮食不进,呻吟不辍,一剂而愈,可谓神矣!夫瓜蒌味甘寒,经云;损其肝者缓其中。且其为物,柔而滑润,甘缓润下。考之本草,瓜蒌能治插胁之痛。盖为其缓中润燥,以致于流通,故痛自止也。(孙一奎)

一妇患伤寒,寒热胁痛,块坚如石,昼夜呻吟,诊脉弦滑,用小柴胡汤去人参,加牡蛎、青皮、枳壳,服药二剂,块消病愈。(程星海)

一人胁痛,脉右虚,左微弦小,面色黄。凡久痛必入络,络主血,药不宜刚。用《金匮》旋覆花汤,加柏子仁、归须、桃仁。(叶天士)

一人捕鱼为业。起初左肋块痛,续渐痛甚,控引背俞,诸药不效。或教取桕树嫩枝,厚铺痛处,煮大麦仁饭,乘热盖桕枝上,每日两次。经年之病,数日而愈。(《见闻录》)

一人左胁痛,后传于右,断为不起。按:肝有七叶,左三、右四。其治在左,其脏在右,痛传于右,邪入脏矣,后果死。(周慎斋)