五苓散、理中丸证（伤寒学）

第二节 霍乱病辨治(Syndrome differentiation and treatment of cholera morbus)

二、霍乱治法（Therapeutic methods for cholera morbus）

（一）五苓散、理中丸证（Syndrome suitable for five-Drug Power containing Poria、Bolus for regulating Middle Jiao）

原文

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386)

理中丸方

人参 干姜 甘草(炙) 白朮各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去朮，加桂四两；吐多者，去朮，加生姜三两；下多者，还用朮；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加朮，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去朮，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

词语解释

①脐上筑：筑者捣也，形容脐上跳动不安如有物捶捣。

原文析义

本条论述霍乱病表里寒热不同证候的辨治。原文首揭霍乱，则必有卒然吐利之证，若又见头痛，发热，身疼痛等症，是属霍乱兼表证，此时当根据临床证候采取不同的治法。

若吐利兼见脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水者，是表邪内外相干，胃肠功能逆乱，故发吐利。惟其吐利，清浊不分，三焦水道不利，津液运行失常，既不能上承于口，又不能下输膀胱，但浸渍胃肠，故常兼见口渴、小便不利，宜用五苓散疏散外邪，并化气行水。俾津液运行复常，则清浊不至相干，胃肠无浸渍之患，而霍乱得愈。此为分利兼表散法，后世亦称为急开支河。

若吐利甚而寒多不渴，说明病证属里属阴，而表证必微。此乃中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆，其证当伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱等。因其表里同病，但以里虚寒证为急，故以理中汤（丸）温中散寒，健脾胜湿。

理中丸用人参、炙甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。脾阳得运，寒湿可去，则中州升降调和而吐利自止。本方为太阴病虚寒下利的主方，因具有温运中阳， 调理中焦的功效，故取名“理中”，此方又名人参汤。

煎服法：理中丸为一方二法，既可制成丸剂，亦可煎汤服用。一般规律是病情缓而需久服者用丸剂，病势急而丸不济事者用汤剂

服丸法：①将4味药捣碎，过筛，以蜜和丸如鸡蛋黄大小。②服时以热水与研碎之药丸1丸和匀，温服。③白天服3次，晚间服2次，每日夜共服5次。④服药后腹中由冷而转热感者，说明有效，可续服；若腹中未热，说明效不明显或无效，多为病重药轻之故，当增加丸药的服用量，由一丸加至三四丸。

服汤法：①浓煎1 次，分3次温服。②服药后约一顿饭的时间，可喝些热粥，并温覆取暖，以助药力。

理中丸方后记载随证加减法有八种：⑴脐上悸动者，是肾虚水气上冲之象，方中去白术之壅补，加桂枝以温肾降冲，通阳化气。(2)吐多者，是胃寒饮停而气逆，故去白术之补土壅塞，加生姜以温胃化饮，下气止呕。⑶下利严重者，是脾气下陷，脾阳失运，故还需用白术健脾燥湿以止利。(4)心下悸者，是水邪凌心，可加茯苓淡渗利水，宁心安神。(5)渴欲饮水者，乃脾不散精，水津不布，宜重用白术健脾益气，以运水化津。(6)腹中痛者，是中气虚弱，故重用人参至四两半。⑺里寒甚，表现为腹中冷痛者，重用干姜温中祛寒。(8)腹满者，因寒凝气滞，故去白术之壅塞，加附子以辛温通阳，散寒除满。

辨证提要

五苓散证

辨证要点：吐利兼作，伴脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水。

病机：表邪不解，里气不和，清浊相干，升降失序。

治法：外疏内利，表里两解。方用五苓散。

理中丸证

辨证要点：吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱。 病机：中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。

治法：温中散寒，健脾胜湿。方用理中丸。

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对于本条五苓散证与理中丸证的区分，成无己认为分别为邪居阳分与邪居阴分。他说：“邪稍高者，居阳分，则为热，热多欲饮水者，与五苓散以散之；邪稍下者，居阴分，则为寒，寒多不用水者，与理中丸温之。”（《注解伤寒论•霍乱病篇》）方有执则认为一属阳邪盛，一属阴邪盛。他说：“热多欲饮水者，阳邪盛也；寒多不用水者，阴邪盛也。”（《伤寒论条辨•霍乱病篇》）张锡驹则认为一是得阳明燥气故热多欲饮水，一是未得阳明燥气故寒多不欲饮水；尤在泾则认为一属从阳多热，一属从阴多寒；徐大椿则认为一属热胜寒之霍乱，一属寒盛热之霍乱。沈明宗则认为五苓散证是外风而挟内热饮食，理中丸证是胃阳气虚。

医案选释

案1：脾阳虚泻泄

崔某，男，5岁，呕吐，泻泄，高热来势凶猛，延诊。热退吐止，仍泻，有轻中度脱水，建议转诊，治疗7日，脱水纠正，但泻泄仍作，到某医院治疗14日，泻泄未瘥。出院延余诊。症见神疲体倦，面色苍白，四肢不温，口不渴，大便清稀，舌淡，苔白，脉沉弱迟。辨证为脾胃虚寒，治宜温中祛寒，补益脾胃，拟理中汤加味。处方：人参5g、炒白术10g、炮干姜5g、炙甘草3g、炮附子5g、肉桂3g（另包）、砂仁3g、茯苓10g，日1剂水煎服，连服2剂而愈。[崔兆兰．理中丸的临床应用．河北中医，2000，22（9）：686]

案2：药物性多涎症

陈某，女，26岁，1996年7月16日初诊。患多涎症3月余。患者于95年12月因精神病复发住某精神病院，经氯丙嗪，氯氮平等药物治疗于96年5月出院。出院后自觉口水多，不时吐涎沫，每逢睡眠则自行流出，浸湿枕头大片，甚感苦恼。查其所服药物：氯氮平500毫克/日，山莨菪碱15毫克/日。患者体胖，舌淡红，苔中滑腻，脉滑。证属脾胃虚寒，脾失健运，胃失和降，精聚为涎。治宜温中祛寒，补气健脾，方用理中汤加味：党参15g、白术10g、干姜10g、吴茱萸6g、苍术10g、炙甘草6g，服药6剂后唾液减半，多年的少汗症也明显改善。继服15剂多涎症消失。后以香砂养胃丸调理月余，至今未复发。[应辰芳．理中丸加味治疗药物性多涎证．中医杂志， 1997，38（11）：657 ] 

辨治思路：案1为理中丸的正治法。理中丸为太阴阳虚脾寒的主治之方，此案泻泄经半月有余而未止，症见神疲体倦，面白不渴，四肢不温，大便清稀，舌淡苔白，脉沉弱迟，明系中焦虚寒，脾失健运，故予理中丸加炮附子、肉桂补火以暖土，加砂仁、茯苓温脾胃而兼分利，因方药契合于病机，加之小儿脏气清灵，随拨随应，故仅服2剂而告愈。案2虽以多涎为主证，但《辨阴阳易差后劳复病脉证并治》载： “大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”可知理中丸本可温脾肺以化饮，其治阳虚饮停之多涎也系主治之方，加之患者体胖舌淡，苔滑腻而脉滑，明系脾肺不温，津聚饮停之证，故于理中丸原方中更加吴茱萸、苍术温中燥湿而取效。

现代研究

根据理中丸（汤）温中散寒健脾燥湿之功，现代多用于以下病证的治疗：⑴消化系统疾病：如胃炎、溃疡病、慢性肠炎，溃疡性结肠炎等属于脾胃虚寒者。⑵呼吸及心血管系统疾病：如慢性支气管炎，肺心病，属肺脾两虚者，用本方加用化痰药物治疗有效。⑶其它：小儿慢惊风、多寐属脾气虚寒者。

（二）四逆汤证（Syndrome suitable for Sini Decoction）

原文

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆汤主之。(388)

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(389)

词语解释

①拘急：拘挛急迫。

原文析义

此二条论述霍乱病阴盛亡阳的证治。388条主要论霍乱吐利交作，极易伤及脾肾阳气。阳虚不固则汗出；弱阳被盛阴格拒外浮，所以在畏寒的同时又见身热；阳虚不温四末，于是手足厥冷；吐利致阴液耗损则阴阳两虚，筋脉失其温养而四肢拘急。本证虽为亡阳脱液之证，但以亡阳为主，治当先温固散亡之阳气，宜四逆汤，俟阳回而吐利汗出停止则阴液自复。

389条论霍乱亡阳里寒外热的证治。“既吐且利”，即霍乱吐利交作。上吐下利津液耗伤，小便当少而不利，此则不仅小便复利，而且大汗出，下利清谷，说明真阳虚极，已达不能固摄阴液的地步。阳虚不能制水，不能摄敛津液，所以小便清长；阳虚不能固表，腠理开泄，故大汗出；脾肾阳衰，水谷失于腐熟温化，故见下利清谷；心肾阳衰，无力鼓动血脉，则脉微欲绝；虚阳被盛阴之邪格拒外越，于是形成“内寒外热”，即真寒假热的阴盛格阳证。此病重且急，挽救危阳刻不容缓，故可先用四逆汤回阳救逆以摄阴，不效可再投通脉四逆汤破阴通阳。

辨证提要

辨证要点：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷。或既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝。

病机：吐利亡阳，火不温土。

治法：回阳救逆。方用四逆汤。

（三）通脉四逆加猪胆汤证（Syndrome suitable for Sini Decoction for Activating Pulse Beating adding Pig-bile）

原文

吐已下断①，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。(390)

通脉四逆加猪胆汤方

甘草二两(炙) 干姜三两(强人可四两) 附子大者一枚(生，去皮，破八片) 猪胆汁半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

词语解释

①吐已下断：指吐利因液竭物尽而停止。

原文析义

本条论述霍乱阳亡阴竭的证治。“吐已下断”，即不再吐利，这种情况与少阴阳回利止截然不同。阳回自愈必见四肢转温，脉象缓和，今吐利虽止，但更见厥逆、脉微欲绝，说明吐利停止并非阳复，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭，无物可吐无物可利而自断。更见汗出而厥，是阳亡欲脱，既不能固表以止汗，又不能通达四末以温养，可见病势危笃。阴阳气血虚竭，筋脉失于濡养，故四肢拘急不解。阴虚血脉不充，阳虚无推动之力，故脉微欲绝。此证不仅阳亡，更有液竭，故以通脉四逆回阳救逆，加猪胆汁益阴和阳。

本方由通脉四逆汤加猪胆汁组成。通脉四逆汤破阴回阳救逆，猪胆汁苦寒性润，一则借其寒性，引姜附之热药入阴，以免盛阴对辛热药物之格拒不受，取“甚者从之”之意；二则借其润燥滋阴之功，以补充吐下后伤阴之虚竭；三则制约姜附辛热伤阴燥血之弊。此即所谓益阴和阳之法。

煎服法：①将甘草、干姜、附子浓煎1次取汁，加猪胆汁，分2次温服。②如无猪胆汁，可以羊胆代替。

辨证提要

辨证要点：频繁吐利后，无物可吐且无物可下，且伴见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。

病机：吐利过重，阳亡阴竭。

治法：回阳救逆，益阴和阳。方用通脉四逆加猪胆汁汤。

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对于本证之吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解的病机，成无己、王好古、柯韵伯等人认为是阳气大虚，阴气独盛，阴盛格阳。周阳俊则认为是阴阳两亡，阳虚极而不卫外，故厥而汗出，阴虚极则不养筋，故四肢拘急。张锡驹则认为阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断。至于加猪胆汁，成无己、方有执、柯韵伯、李中梓、尤在泾、王晋三等人均认为是用于反佐，引阳药以入阴，以防格拒。而张锡驹、陈修园、陈恭溥则认为加猪胆汁是为了启下焦之生阳，助中焦之津液。

医案选释

案1：吐泻亡阳竭阴

周×，年届弱冠。大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频，面如土色，肌肉削弱，眼眶凹陷，气息奄奄，脉象将绝，此败象毕露，许为不治矣！而病家苦苦哀求，姑尽最后手段。着其即觅大猪胆两个，处方用炮附子三两，干姜五两，炙甘草九钱。一边煎药一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕即止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊，手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：炮附子二两，川干姜一两五钱，炙甘草六钱，高丽参三钱，即前继续投服。翌日巳时过后，其家人来说：昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。观其意嫌昨日姜附太多也。讵至则见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉已渐显露。凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓五钱，并以好酒用力擦其硬痛处，如是两剂而烦躁去，诸证悉减，再两剂而神清气爽，能起床矣；后用健运脾胃，阴阳两补法，佐以食物调养数日复原。[许大彭．许子逊先生医案．广东医学，祖国医学版，1965；（2）：35]

案2：胃癌

患者多发性关节痛，食欲不振，体重下降，2年前始多发性关节痛和晨起僵硬，纳呆，下肢浮肿，夜尿5—6次，入院时诊断为BORRMANN4型胃癌，因低蛋白血症，重度贫血于9月5日住院治疗，入院时脉弱，肌肤甲错，腹直肌异常紧张，给服归芪建中汤加云苓多糖（10g），并输血和补充蛋白，贫血和低蛋白血症有所改善，但腹水增多。12日体倦增重,足烦热，烦躁掷手踢足，予茯苓四逆汤，服后稍好转，但数日后出现呕吐剧烈，不能摄食服药，脉微弱。予氢化可的松与抗生素治疗。脉搏较有力，但常眩晕，呕吐无改善。次日干呕剧烈，呻吟，口燥咽干，神志不清，呼之不应。尿失禁，插尿管，上午脉微弱102次/分,体温35．7度。四肢厥逆，仍神志不清，衰弱无力。至晚排尿100mL。根据四肢厥逆，脉微弱，干呕，予通脉四逆加猪胆汁汤灌肠。在灌肠同时有少量普通硬度之排便。2小时后，嗜睡状态改善，逐渐与家属会话，干呕完全消失，不再呻吟，服果汁少许，四肢转温，体温36．5度，当晚睡眠较好。以后经肠道予通脉四逆加猪胆汁汤约两周，病情较稳定。直至1月13日病情再次恶化，经抢救无效死亡。[土佑宽顺．通脉四逆加猪胆汁汤．国外医学，1982；（1）：18 ] 

辨治思路：案1为通脉四逆加猪胆汁汤的主治证候。此案大吐大泻之后，病见汗出如珠，厥冷转筋，干呕不吐，更加面如土色，肌肉瘦削，眼眶凹陷，气息奄奄而脉微欲绝，乃吐泻之后，伤阳而损阴，阳亡阴竭之危证。此时，不惟急需四逆汤大剂回阳，且当兼顾阴液，是以加猪胆汁二枚，一则用为反佐，引阳药入阴以防格拒，二则以血肉有情之汁补人身将竭之液。服药后呕止而可纳药，手足温而阳气渐回，是有回生之机，故继用四逆加人参汤、茯苓四逆汤调理而收桴鼓之效。案2为通脉四逆加猪胆汁汤的变法，此案原有结缔组织病史，更加胃癌后期，病程甚久，病情复杂，已属恶液质状态。医者抓住患者四肢厥逆，脉微弱，干呕烦燥，神昏欲寐等症，按方证相对的辨证方法而施以通脉四逆汤灌肠，由于此方与此证之病机相合，固服药后2小时病情即有转机，嗜睡状态改善，四肢转温而干呕止，且可少进果汁，虽说后因病情再次恶化两周后死亡，但能取效于当时，亦足征此方可于病情危笃之时取转危为安之效。

（四）四逆加人参汤证（Syndrome suitable for Sini Decoction for Activating Pulse Beating adding Pig-bile）

原文

恶寒脉微而复利，利止亡血①也，四逆加人参汤主之。（385）

四逆加人参汤

甘草二两(炙) 附子一枚(生，去皮，破八片) 干姜一两半 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

词语解释

①亡血：此处作亡失津液解。

原文析义

本条论霍乱亡阳脱液的证治。霍乱病吐利交作，气随液泄，阳随气脱，不能温暖周身而蒸化水谷，故恶寒脉微而利不止。复因泄利无度，阴血耗伤，以致无物可下而利自止，此利止决非阳气来复之候，故曰“利止亡血也”。《金匮玉函经》曰，“水竭则无血”，其意与此相似，故急用四逆加人参汤，回阳救逆，益气生津。

四逆加人参汤由四逆汤加人参一两而成．方用四逆汤回阳救逆，加人参益气固脱，生津滋液。张路玉云：“亡血本不宜用姜附以损阴，……此以利后恶寒不止，阳气下脱已甚，故用四逆以复阳为急也。其所以加人参者，不特护持津液，兼阳药得之，愈加得力耳。”

辨证提要

辨证要点：频繁吐利后利止，恶寒而脉微。

病机：吐利过重，阳亡脱液。

治法：回阳救逆，益气生津。方用四逆加人参汤。

汤证辨析：本条与390条通脉四逆加猪胆汁汤证皆属阳亡液竭之证，但二者病情轻重有别。本条虽属亡阳脱液，且亦有无物可下而下利自止，但并无汗出、四肢厥冷且拘急不解，另虽见脉微而未欲绝，说明亡阳不至太重，且阴阳格拒之势未成，故宜用四逆加人参汤；而390条之证显然重于本证，故以通脉四逆加猪胆汁汤治之，当然亦可仿本条加入人参，以增强疗效。

医案选释

案：气随血脱

黄××，男，64岁。1954年5月骤患吐血盈盆，气息奄奄，急延余医。至其家见病人闭目不语，汗出如珠。诊其脉息沉微，肢冷如冰，危在顷刻。……因思此证气随血脱，惟有大剂益气回阳，摄血归经。处方：参须9克，炙北芪30克，熟附片12克，炮干姜6克。翌日复诊，肢温汗敛血止，惟精神疲惫，声音低微，脉息略起，但仍甚微弱，虽有转机，尚未脱险。于原方中加白术9克，白芍9克。三诊，脉较有力，精神略振。证情已趋稳定，原方进退。党参9克，炙北芪12克，熟附片6克，炮干姜3克，焦白术9克，炙甘草4.5克，白芍9克。四诊，迭投益气摄血之剂，诸候皆平，后以归脾汤调理而愈。[吴静山．验案二则．江西中医药，1959；（5）：30]

辨治思路：本案系血脱亡阳证。患者吐血盈盆，汗出如珠，闭目不语，肢冷如冰，脉息沉微，乃气随血脱，阴损及阳，此时阴阳俱竭，危在倾刻。故以四逆加人参汤去甘草而加黄芪，于大剂回阳之中，兼以益气生津。服药后，阳回而气复，汗敛血止而肢温，脉息略起，是病有转机，故后迭投益气摄血之剂而收全功。

（五）桂枝汤证（Syndrome suitable for Cinnamomi Decoction）

原文

吐利止，而身痛不休者，当消息①和解其外，宜桂枝汤小和之。(387)

词语解释

①消息：斟酌的意思。

原文析义

本条论霍乱里和而表未解的证治。吐利是霍乱的主证，此言吐利止，说明里气已和，脾胃升降之机已复，病自向愈。吐利止身痛不休，是表邪未罢。此证吐下之后，阳气大伤，津液未复，故不可乱投发汗峻剂，以免大汗亡阳，变证再起。然既有表证之未罢，亦须解表，宜用桂枝汤微发汗解肌表之邪，且内和脾胃而外调营卫。所谓消息，是说要斟酌病情之轻重，灵活变通而用药。小和之意即不宜用药过量且不可令汗出过多，此正如方有执《伤寒论条辨》所言，“小和，言少少与之，不令过度之意也”。

本条用桂枝汤解表而调和营卫，除身痛之症外，多兼有脉浮头痛，发热恶寒等表证。另从“消息和解其外”一语体会，可据临床实际而在桂枝汤基础上加减变通，如因吐利而致阴液受伤而脉沉迟者，可用桂枝新加汤；若卫虚多汗而身痛者，可用黄芪建中汤；若卫阳受伤表气不固，汗多恶风者，可用桂枝加附子汤。