桂枝加厚朴杏子汤证(伤寒学)

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2. 桂枝加厚朴杏子汤证(Syndrome suitable for Cinnamomi Decoction adding Magnoliae Officinalis and Armeniacae Amarum)


原文

太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)

桂枝加厚朴杏子汤方

桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 芍药三两 大枣十二枚(擘)厚朴二两(炙,去皮) 杏仁五十枚(去皮尖)

上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。

喘家①,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)


词语解释

①喘家:指素患喘疾的人。


原文析义

43条为太阳病下后表不解兼喘的证治。太阳病,当用汗法解表,今用攻下,是属误治。本条下后,表证仍在,又见微喘,是因误下伤肺,肺气上逆使然。综合本证,乃外有风寒束表,内有肺气上逆,为表里同病,而里不虚,其“微”字可知。故以桂枝加厚朴杏子汤外解风寒,内平逆气。若下后里气大虚,气喘大作,本方则不适宜。

18条为外感风寒引发宿疾喘息的证治。患者素有咳喘,又复感风寒之邪,引动宿疾,致咳喘发作。从用桂枝汤为主治疗来看,其证除见喘息外,又当有头痛发热,汗出恶风,脉浮缓等太阳中风必具之证,其喘作属风寒迫肺,肺寒气逆,宣降失常,故必无热象,是以用桂枝汤解肌祛风,以治新感,加厚朴杏子降气平喘,以治宿疾。此种治法新感宿疾兼顾,故曰“桂枝汤加厚朴杏子佳”。

桂枝加厚朴杏子汤证为风寒外束,营卫不和,肺气上逆而成,故治宜解肌发表,调和营卫,降气定喘。

桂枝加厚朴杏子汤即桂枝汤加厚朴、杏子而成。以桂枝汤解肌祛风,调和营卫。炙厚朴苦辛温,化湿导滞,降气平喘。杏仁苦温,止咳定喘。全方表里同治,标本兼顾,为治疗太阳中风兼肺气上逆喘息之良方。


辨证提要

辨证要点:发热汗出,恶风头痛,咳喘气逆。

病机:风寒在表,营卫不和,肺气上逆。

治法:解肌发表,降气平喘。方用桂枝加厚朴杏子汤。


医案选释

案1:肺炎

李某,男,47岁,1997年10月19日初诊。患者平素体质尚可,2周前因过于劳累,不慎感受风寒,出现恶寒发热、气喘咳嗽、咯痰等症,因病情急重,遂往某医院住院治疗。血化验:白细胞总数12×109/L,中性0.80,淋巴0.20。胸透报告右下肺有片状模糊阴影。按肺炎用中西药(不详)治疗10余日,疗效不佳。经亲友介绍,邀余前去诊治。查其面色苍暗,体温38.1°C,喘咳气急,胸闷,咯白色稀薄痰,身痛,恶风寒,汗出,舌淡红,苔薄白,脉浮细数。证属风寒束表,肺失宣降。治宜解肌祛寒,平喘止咳。投以桂枝加厚朴杏子汤原方:桂枝12克,白芍12克,炙甘草6克,杏仁10克,厚朴15克,生姜6克,大枣6枚。3剂。服上药后,寒热身痛消失,咳喘减轻,脉转浮弱,再以前方5剂以巩固疗效。1周后患者家属来告,病已痊愈。(韦彦之.桂枝加厚朴杏子汤治疗肺系疾病举隅.国医论坛,2001;16(5):8)

案2:奔豚

项某某,女,36岁,1987年2月4日就诊。主诉少腹胀痛,气上冲胸,胸闷窒塞,气息短促,一日发作数次。伴失眠、烦躁。素有此疾,常因情绪刺激而诱发。舌偏暗,苔白腻,脉弦滑。证属肝郁心虚,冲气上逆。治宜养心柔肝降逆:

桂枝、白芍、酸枣仁(研吞)各15克,制厚朴12克,大枣6枚,檀香(后下)6克,杏仁9克,炙甘草4.5克,生姜3片。

3剂后,奔豚即止,夜寐转安,唯少腹胀满不舒,原方去檀香加乌药4.5克,又3剂后告愈。(陈明、张印生.伤寒名医验案精选.学苑出版社.1998)

辨治思路:案1为桂枝加厚朴杏子汤之正治法。患者平素体健,因过劳而致一时性调节功能障碍,感受风寒,发为肺炎。其病因虽与条文有异,但主证、病机却为典型的桂枝加厚朴杏子汤证,故投原方而获效。案2为桂枝加厚朴杏子汤之变治法。本案发为奔豚,证属心胸阳气不振,下焦冲气上逆,兼有肝气郁结,故每遇情绪刺激而诱发。辨证要点有二,一是紧抓胸闷气喘、气上冲胸等肺气逆乱之重点,二是辨识心阳不振、心肝血虚之本,故治疗以桂枝汤调和营卫气血加酸枣仁温心阳,养心血,柔肝体,以治其本,心之气血和调,下交于肾,肝之阴血得补,疏泄有度,自无冲逆之变。以厚朴、杏子降气,合檀香增加平冲降逆之力,以治其标。全方标本兼顾,故有良效。该二案主证、病机各不相同,但治法、方药相似,其理何在?二者所用厚朴、杏子通降气机之效相同,而桂枝汤之用却异,前案用以解肌祛风,散外在之邪,后案用其和营卫、理阴阳、调气血之功,治内在病变。由此可见,一方之用,绝非一途,临证之辨,亦不在单一相同病机上。


现代研究

桂枝加厚朴杏子汤有外和营卫,解肌祛风,内降逆气之功,现代多用此方治疗呼吸系统之咳嗽、急性支气管炎、小儿气管炎、喘息性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及支气管哮喘伴脐部悸动,气从脐两侧上冲者,循环系统之冠心病、心绞痛,证属心阳不振,瘀痰阻遏者,消化系统之胃溃疡等,均有良效。药理研究表明本方有抗呼吸道感染、镇咳平喘的作用。