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燥、湿相关理论研究概况 “燥”、“湿”是一对中医理论中的重要概念,早在先秦《周易》当中就有“水流湿,火就燥”之语,后中医典籍《黄帝内经》将其概念引入中医学理论,经过历代医家理论发挥和临证实践,其内容涉及五运六气、病因病机、治则治法、药性理论等诸多方面。现以中医学术发展的时代顺序为纲,以同时期医著、医家为目,总结和梳理中医学“燥”、“湿”理论发展源流。 3.1历代医家对燥、湿理论的认识 3.1.1秦汉-燥、湿理论滥觞时期 3.1.1.1《黄帝内经》 《黄帝内经》将燥、湿引入中医学领域,并从天人相应、五运六气、阴阳五行、藏象学说、病因病机、治则治法等方面进行了论述,形成了较为清晰的理论框架。《内经》中关于燥、湿,一是指自然界六气之中,正常的自然气候,如《素问·阴阳应象大论》中“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风”,论述其属性的如《素问·五运行大论》中“燥以干之,暑以蒸之,风以动之,湿以润之,寒以坚之,火以温之。”二是指具有燥、湿特性的疾病症状、病因病机以及治法等含义,如《素问·气交变大论》中“岁金太过,燥气流行”、“岁水不及,湿乃大行”等论述运气之变导致疾病发生;对湿邪病机的阐述如《素问·至真要大论》后世称为病机十九条的“诸湿肿满,皆属于脾”、“诸痉项强,皆属于湿”,而相较对燥邪病机论述较少;在治则治法上分别提出“燥者濡之”、“燥者润之”、“急食辛以润之”,“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”、“湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”等为指导临床辨治,奠定了理论基础。 纵观《黄帝内经》中有关燥、湿的论述,初步建立了其在中医学中的理论框架,为后世发展奠定了坚实的理论基础。后世医家、医论多是在此理论框架之中进行发挥,得以使其理论不断丰富和发展。 3.1.1.2张仲景 汉·张仲景在精研经典和实践经验的基础上撰著《伤寒杂病论》,是中医学史上第一部辨证论治专著。在湿证方面,该书首将湿邪所致疾病,作为独立病种进行讨论,如对湿痹、肾着、历节、浸淫疮等各科相关疾病,做了系统的论述,开创湿病辨证论治之先河。在诊断方面,明确阐述了湿病脉象有浮脉、涩脉、大脉、虚脉、细脉,并首次描述了湿病的舌苔[4];在病因认识方面,描述十分细致,如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中论风湿病因“此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”;辨证方面注重表里、寒热、虚实等辨别,如《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中论治寒湿在表的麻黄加术汤、风湿表虚证的防己黄芪汤、表里阳气皆虚者的甘草附子汤等,辨证详细明了,层次清晰;在治法方面,根据湿邪在表在里、寒热虚实等提出具体治法,如湿邪在表宜用汗法,以“微微似欲汗出”为度,湿邪在里当利小便,使《内经》中治水的“开鬼门,洁净府”治法具体化,创立一系列治湿经方以及内服、外洗、外敷及搐鼻等用法。 对于燥证,仲景虽无专文或独立的章节论述,但《伤寒论》和《金匮要略》书中对燥之相关病因病机和辨证论治散见于各篇章。对病因认识,除因失治、误治而伤及津血,如“亡津液,胃中干燥”外,还有脾虚、阳虚、水湿内停、血滞经脉,津液敷布障碍所致局部“干燥”诸症。在治疗中除《内经》“燥者润之”外,可以归纳出健脾化湿、温阳通脉、泻热逐水、化瘀通络等敷布津液方法,其所选用的方如五苓散、甘草干姜汤、大陷胸汤、大黄蛰虫丸等。仲景从临床入手,其阐述燥证之范围虽不如《内经》广泛,但在病理及治则方面都较《内经》具体,实际应用性极高[5]。 3.1.2晋唐-燥、湿理论继承时期 3.1.2.1《诸病源候论》 隋·巢元方所著《诸病源候论》是现存最早的病因病机方面的专著,它对多种疾病的论述详尽,且临床分科齐全,其对燥、湿的论述中提出了相关的病名。如论燥之津血耗伤的“血燥”,肾虚成燥的“肾燥”等秉承《内经》“燥胜则干”理论进行了发挥。对湿相关的论述,有湿疸、湿癣、湿疥、脚气病等,内容虽较简明,但对前人所未发的燥、湿相关证候进行了归纳。除了分论述燥、湿之外,书中提到燥湿相兼为病的病机,如在论“痢兼渴候”中“痢则津液空竭,腑脏虚燥,故痢而兼渴也。渴而引饮,则痢不止,翻益水气,脾胃己虚,不能克消水,水气流溢,浸渍肌肉,则变肿也。” 此外《诸病源候论》第一次将“燥”、“湿”作为疾病分类的纲领[6],用于疾病证型的分类,如水肿病诸候中“燥水,谓水气溢于皮肤,因令肿满,以指画肉上,则隐隐成文字者,名曰燥水也”、“湿水者,谓水气溢于皮肤,因令肿满,以指画肉上,随画随散,不成文字者,名曰湿水也”这里“燥水”非指水肿病之有干燥特点,而是与“湿水”属性相对的一种病证[7],这种以燥、湿作为疾病分类纲领的思想,在后世医著中仍有继承和发展,如清代余国佩的“燥湿为纲”论,将燥、湿作为辨证的纲领。 3.1.2.2《千金要方》 《千金要方》集初唐及以前医经、方书之大成,内容涵盖内、外、妇、儿等各科,因其“方书”的特点,内容偏重于对方药的收录。该书丰富了燥、湿的治法和处方用药的内容,如“治胃中客热,唇口干燥生疮方”、“澡豆治手干燥少润腻方”、治疗大便秘涩的“濡脏汤”等治燥方,以及“肾着汤”、“治湿癣肥疮方”等与治湿相关的内外用诸方。在治疗上,孙思邈主张因人因时因地而宜,用药应分辨燥、湿属性。如“顺天时,合地理”,“凡用药,皆随土地所宜,江南岭表,其地暑湿,其人肌肤薄脆,腠理开疏,用药轻省;关中河北,土地刚燥,其人皮肤坚硬,腠理闭塞,用药重复”。 《千金要方》除了丰富的治燥、湿的方药内容,书中还提到临证应注意燥、湿的辨证,如在《千金要方·卷第十八·九虫第七》中曰:“凡患湿慝者,多是热病后,或久下不止,或有客热结在腹中,或易水土温凉气著,多生此病。亦有干慝,不甚泄痢,而下部疮痒,不问干湿,久则杀人。” 通过梳理隋唐主要医著有关论治燥、湿的内容,可以发现这一时期,燥、湿理论的发展没有大的创新,多是在《内经》、仲景理论基础上,对治疗方法和临床方药等方面上的丰富。 3.1.3两宋-燥、湿理论深入发展时期 两宋时期是中国医学史上一个高度发展的时期,由于政府对医学的重视,加之造纸印刷术的发展,使得这一时期从官方到个人刊刻了大量医学著作,对医学理论的研究也不断深化。燥、湿理论在这一时期得到深入发展,在病因病机和治则治法等方面有很多创新。 3.1.3.1病因病机 宋代医家陈无择,在仲景“三因致病”学说基础上,对疾病病因做出深入研究著《三因极一病证方论》,他指出夫“六淫者,寒暑燥湿风热是……然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因”明确将燥、湿作为外感病因。但他认为“暑热一气,燥湿同源”[8]书中主要就风、寒、暑、湿进行论述,未对燥作过多解释。杨士瀛对湿邪致病的隐袭性及广泛性做出论述。如《仁斋直指方》中说:“风之撼动,人知其为风;寒之严凝,人知其为寒;暑之炎热,人知其为暑;惟湿之入人,行住坐卧,实熏染于冥冥之中,人居、戴、履,受湿最多,况夫湿能伤脾,脾土一伤,百病根源,发轫于此矣。滞而为喘嗽,渍而为呕吐,渗而为泄泻,溢而为浮肿。湿瘀热则发黄,湿遍体则重着,湿人关节则一身尽痛,湿聚痰涎则昏不知之,至于为身热,为鼻塞,为直视,为郑声,为虚汗,为脚气,为腹中胀,脐下坚,为小便难,大便自利,皆其证也。”宋代官修方书《太平圣惠方》提出了脏腑病变与燥之间的关系,如书中“凡肺气通于鼻,主于涕。若其脏挟于风热,则津液不通,皮毛枯燥,两颊时赤,头痛鼻干,故令无涕也”、“夫手少阴心之经也,其气通于舌。足太阴脾之经也,其气通于口。腑脏虚热,热气乘心脾,津液竭燥。故令口舌干燥也”对肺、心等脏功能失调与燥的病机发生之间的关系进行论述。《圣济总录》首提“内燥”的概念,如论消渴属性中“消渴者,渴而引饮,乃复溲少是也,得之五石之气,内燥津液,肾气不化,故渴甚而溲少也”。南宋的窦材《扁鹊心书》提出了“阴燥”的概念,在伤寒太阴见证中述:“又一证发黄生紫斑,咽干燥噫气者,此名阴燥、阴黄。” 3.1.3.2治则治法 朱肱《类证活人书》,在继承经典的基础上,对湿病的论述,极为详尽。书中分“中湿”、“湿温”、“风湿”。并提出相应的治法方药,在论湿温时指出“治在太阴(脾属土主湿)不可发汗。汗出必不能言。耳聋。”的禁忌。其论述为后世所习用。杨士瀛在《仁斋直指方·火湿分治论》认为“肥人多寒湿,瘦人多热燥”并论“休治风,休治燥,治得火时风燥了……治湿无过似决川,此个筌蹄最分晓”风、燥之害当以治火为主,治湿当似“决川”用通利之法。其他医家如陈无择、窦材等也就其运气、阴燥等理论提出相应治疗方法。 3.1.4金元-燥、湿理论创新时期 金元时期战争频仍,疫病广泛流行,已有的理论不能很好地适应临床需要,当时一些医家产生了“古方今病不相能也”的思想。刘完素、张元素、张从正、李杲、王好古、朱震亨等医家相继崛起,创立了各具特色的学说,开创了中医学历史上学术争鸣的新局面,燥、湿理论在这一时期也有了新的创新。 3.1.4.1刘完素 刘完素志在《内经》,精研五运六气,对燥、湿理论进行发挥,尤其对“燥”作出创新,重新阐发《内经》之病机十九条,补“诸涩枯涸,干劲效揭,皆属于燥”一条,充实中,发前人之所未发,开后学之先河。 3.1.4.1.1论燥 刘完素据《内经》运气理论对“燥“阐发新意,论燥主时在《素问玄机原病式》中曰“秋分至小雪属金,故凉而物燥也”。论燥之属性“为涸,为收,为敛,为劲切,为刚洁”,虽属阴但性同风热,以“风热火同阳也,寒燥湿同阴也,又燥湿小异也。然燥金虽属秋阴而异于寒湿,故反同其风热也。”燥之为病分别从外感、内生以及风、热兼化等方面论述,内容详实。治疗上刘氏遵《内经》“燥者润之”、“燥者濡之”之法,提出“冲开道路,……退风散热,活血养液,润燥通气之凉药调之”的治燥原则[9],并根据燥邪相兼为病的不同随证治之。 3.1.4.1.2论湿 刘完素对病机认识,非常重视火热为病,提出“六气皆从火化”之说,对于湿,刘氏认为“湿本土气,火热能生土湿,故夏热则万物湿润,秋凉则湿复燥干也。湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿也。”,提出“湿自热生”的观点。在湿病治疗上,强调“风胜湿,湿自土生,风为木化,土余治之以风,脾盛治之以燥”。 除了单论燥、湿,刘氏也提到燥湿相兼为病,如《素问玄机原病式·六气为病·热类》中言“大便溏而閟者,燥热在于肠胃之外,而湿热在内故也。”湿热燥三气相兼为病。治疗宜忌上也提出新的观点,治湿兼燥热者“慎不可以温药补之”。 3.1.4.2张从正 张从正秉承经典,私淑河间之学,形成以攻邪为核心、汗、吐、下三法为主要治疗手段的学术思想,其对燥、湿病机认识和治法有所发挥阐新。 《儒门事亲·卷三》中论六气中之常曰:“湿之气埃溽而员盈,燥之气清劲而凄怆”,六气之变以“湿之气雷霆骤注而反烈风,燥之气散落而反湿”以辨证的观点认识“燥”、“湿”可以视其为“燥与湿兼下之可”论断的理论基础[10]。除了治法上以攻邪为主,张氏也强调应分辨虚实,如在《儒门事亲·刘河间先生三消论》中言“消渴之病者,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚,更服燥热之药,则脾胃之气竭矣。”并提出“脾本湿,虚则燥”。为后世治湿需注意养护津液,以防化燥伤阴有所启迪。 3.1.4.3易水学派 易水学派张元素首提“运气不齐,古今异轨,古方新病,不相能也。”其学术思想重在运用运气理论阐发方药理论。创“湿化成”、“燥降收”在内的用药法象,对燥、湿的药性理论做出贡献。 李东垣临证多从脾胃论治,提出“升阳除湿”的治法,如在《脾胃论》升阳除湿防风汤中“如此证飧泄不禁,以此药导其湿;如飧泄及泄不止,以风药升阳。”为湿病的治疗开辟了新的路径,对后世影响深远。对燥的辨治上提出了血燥、气燥的概念。 3.1.4.4朱丹溪 朱丹溪提出“六气之中,湿热为病,十居八九”,对湿病论述颇多。认为湿病发生与地域气候、以及饮食习惯相关。如《丹溪心法·中湿》中言“东南地下,多阴雨,地湿,凡受必从外入,多自下起……西北地高,人多食生冷、湿面、湩酪,或饮酒后寒气怫郁,湿不能越……此皆自内而出也。”在治疗上,提出分上下、内外、三焦论治,“上部湿,苍术功烈;下部湿,宜升麻提之。外湿宜表散,内湿宜淡渗”、“去上焦湿及热,须用黄芩,渴肺火故也”、“去中焦湿与痛热,用黄连,泻心火故也”、“去下焦湿肿及痛,并膀胱有火邪者,必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆”《丹溪心法·中湿》,其三焦治湿的思路,对后世温病三焦辨证具有一定影响。 丹溪医著中对燥邪论述较少,但他对同时期《和剂局方》温燥之药应用盛行颇有异议,他基于“阳常有余、阴常不足”观点,提出养阴理论,并创立了大量滋阴降火润燥的方剂。 3.1.5明清-燥、湿理论成熟时期 3.1.5.1张景岳 张景岳继承《内经》及前人理论亦多有发明,虽从外邪谈燥、湿二气,但认为燥、湿亦有阴阳,如《景岳全书·卷一》中:“湿从阴者为寒湿,湿从阳者为湿热;燥从阳者因于火,燥从阴者发于寒。热则伤阴,必连于脏;寒则伤阳,必连于经。此所以湿燥皆有表里,必须辨明而治之。”并分论外感、内伤之因机。治法上,湿证“在上在外者,宜微从汗解;在下在里者,宜分利之。湿热者宜清宜利,寒湿者宜补脾温肾。”燥证“燥从阳化,营气不足,而伤乎内者也,治当以养营补阴为主……燥以阴生,卫气受邪,而伤乎表者也,治当以轻扬温散之剂,暖肺去寒为主”从阴阳论治。 3.1.5.2李时珍 李时珍《本草纲目》补充李之才“十剂”内容,在“燥剂”、“湿剂”中对理法方药进行阐发,《本草纲目》燥剂中言:“风药可以胜湿,燥药可以除湿,淡药可以渗湿。泄小便可以引湿,利大便可以逐湿,吐痰涎可以祛湿。湿而有热,苦寒之剂燥之;湿而有寒,辛热之剂燥之,不独桑皮、小豆为燥剂也。湿去则燥,故谓之燥。”在湿剂中论燥“上燥则渴,下燥则结,筋燥则强,皮燥则揭,肉燥则裂,骨燥则枯,肺燥则痿,肾燥则消。”并提出润燥之药“凡麻仁、阿胶膏润之属,皆润剂也。养血则当归、地黄之属,生津则麦门冬、栝蒌根之属,益精则苁蓉、枸杞之属。若但以石英为润药则偏矣,古人以服石为滋补故尔。”开“药分润燥”之先河。 3.1.5.3喻嘉言 喻嘉言《医门法律》专作秋燥论言:“燥之与湿,有霄壤之殊。燥者天之气也,湿者地之气也。……奈何《内经》病机一十九条,独遗燥气。他凡秋伤于燥,皆谓秋伤于湿。历代诸贤,随文作解,弗察其讹,昌特正之。大意谓春伤于风,夏伤于暑,长夏伤于湿,秋伤于燥,冬伤于寒,觉六气配四时之旨,与五运不相背戾,而千古之大疑始一决也。”易《内经》“秋伤于湿”为“秋伤于燥”,使中医认识燥邪为病得到创新和发展。 3.1.5.4叶天士 叶天士重视舌诊,在《温热论》中多处论述了有关燥、湿病证的舌象,如“舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也”、“若白苔绛底者,湿遏热伏也”、“舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也”、“舌胀大不能出口者,此脾湿胃热”等。叶氏创卫气营血辨证体系,论白?病机为“湿郁卫分,汗出不彻之故”,在秋燥论治中“气分先受,治肺为急。若延绵数十日之久,病必入血分”等,将燥、湿于卫气营血不同阶段论述。此外叶氏在脾胃理论上也有所创见,提出“胃喜润恶燥”、“脾喜刚燥”,临证亦分别论治言:“阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君、异功等竟是治脾之要。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行亦有效验”,将脾胃分润燥之属性,治脾以燥、治胃宜濡润。 3.1.5.5吴鞠通 吴鞠通创立三焦辨证体系,在《温病条辨》中分别从三焦论治“湿温”、“秋燥”等相关病证,以秋燥为例,于上焦伤肺“桑杏汤主之”、中焦伤及胃津“玉竹麦门冬汤亦主之”、燥久伤及下焦肝肾之阴“三甲复脉汤主之”。除从三焦论治,在“燥气论”篇,还提到燥湿兼证“盖以秋日暑湿踞于内,新凉燥气加于外,燥湿兼至,最难界限清楚,稍不确当,其败坏不可胜言。经谓粗工治病,湿证未已,燥证复起,盖谓此也。湿有兼热兼寒,暑有兼风兼燥,燥有寒化热化。先将暑湿燥分开,再将寒热辨明,自有准的。”临证应详细辨别。 3.1.5.6余国佩 余国佩首创“燥湿为纲”说,其所著《医理》一书,分别从“六气独重燥湿论、湿气论、治湿法、燥气论”等详细阐述燥、湿属性、致病因机、诊断治法、方药运用等一以贯之,并另作《医案》共载66证、74案、129方,立论多从燥湿入手,提现了其燥湿为纲的指导思想。 余氏从燥、湿两端论病,认为“万病之源无非燥湿为本,化阴化阳为变,医者必察其变而治之,内外诸症尽之矣。”诊法上发明燥、湿闻诊和脉诊之法,如《医理·望闻问切论》中“凡湿病声必低平,燥病声必厉仄”,《医理·察脉神气论》中分“刚脉”、“柔脉”。论治方药上将药物寓开阖、润燥属性,如《医理·湿气论》中“气之温者多开,气之凉者多阖。性之升者多开,性之降者多阖。”等。其思想丰富了中医辨证论治体系。其后同时代的医家石寿棠受余氏影响,著《医原》阐发推广了燥、湿理论[11]。 3.1.5.7雷少逸 清末医家雷少逸重视对伏气病证,认为燥、湿之邪袭人均可能有感而即发或伏而后发,如在《时病论·卷七》论冬季咳嗽病证曰:“斯言伤湿伤燥而咳嗽者,皆由秋令之伏气而发于冬,其即发者,仍归伤湿秋燥门中治之。” 此外,雷氏对喻嘉言改《内经》“秋伤于湿”为“秋伤于燥”进行解释,认为“盖内经论湿,殆在乎立秋处暑白露湿土主气之时,喻氏论燥,殆在乎秋分寒露霜降燥金主气之候”使秋季外感燥、湿辨证更加明晰。 3.2燥、湿相关理论的现代研究 王彦晖[12]主编的《中医湿病学》,从湿病的概念、来源、病机、诊法、辨证湿病的治法、治疗以及预防调理等方面,全面、详尽地阐述了湿病的理法方药和辨证施治。路志正[13]主编的《中医湿病证治学》,全书分上、中、下三篇,上篇概述湿病理法方药,中篇分述各科湿病的证治,下篇介绍现代名家湿病治验。具有较强的学术性、实用性。燥证专著有周铭心[14]主编的《西北燥证诊治与研究》,该书是以中医燥证理论为基础,专门研究西北燥证诊治的专著,分别论述西北燥证概念、病因病机、辨证论治等内容,具有原创性,对燥证研究具有理论和临床意义。由张健安[15]主编的《湿燥条辨》,全书以燥湿为纲要,分总论、条辨、杂论三部,对燥湿分类、辨证论治等进行论述,丰富了燥湿相关的理论。王鸿谟[16]等一些中医学者提出恢复八纲的双层次结构,以燥湿充实八纲,将阴阳提升为总纲法纪,名称改为八纲两纪,藉此强化充实八纲的辨证纲领作用,有利于中医教学临床工作及中医学的发展。 纵观中医燥、湿理论发展历程,其理论不断得到丰富和发展,其作为两个相对的概念提出也愈来愈明确。但仍然存在一些不足,目前中医理论将燥、湿仅作为两个独立证型提出,尚未作为辨证论治的纲领,来丰富中医理论为中医临床辨治提供依据。燥、湿相关理论,以及“燥湿为纲”指导下的临证经验尚未进行全面的梳理和总结。全面系统的研究余氏“燥湿为纲”学说,对其理论及临证经验进行研究和分析,以期为中医理论研究及临床实践提供参考和借鉴。