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===第四节　抗菌药的合理使用===

由于抗菌药的使用，过去许多致死性的疾病已得到控制。但随着抗菌药物的广泛使用，特别是滥用，也给治疗带来许多新问题，如毒性反应、过敏反应、二重感染、细菌产生耐药性等。因此，合理使用抗菌药物日益受到重视。



一、抗菌药临床应用的基本原则

======（一）严格按照适应证选药======

每一种抗菌药物各有不同抗菌谱与适应证。临床诊断、细菌学诊断和体外药敏试验可作为选药的重要参考。表37-1供选药时参考。此外，还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，细菌产生耐药性的可能性、不良反应和价格等方面因素综合考虑。

表37-1　药敏试验中的抗菌药物选择



<table><tr><td></td><td>肠杆菌科</td><td>假单胞菌属</td><td>金葡菌</td><td>肠球菌属</td><td>流感杆菌</td></tr><tr><td rowspan="6">第一线</td><td>氨苄西林</td><td>哌拉西林</td><td>头孢噻吩</td><td>青霉素</td><td>氨苄西林</td></tr><tr><td>氨苄西林-舒巴坦</td><td>羧苄西林</td><td>氨苄西林-舒巴坦</td><td>(或氨苄西林)</td><td>氨苄西林-舒巴坦</td></tr><tr><td>头孢噻吩</td><td>庆大霉素</td><td>红霉素</td><td></td><td>头孢呋新</td></tr><tr><td>庆大霉素</td><td>阿米卡星</td><td>苯唑西林</td><td></td><td>氯霉素</td></tr><tr><td>阿米卡星</td><td></td><td>青霉素</td><td></td><td>复方SMZ-TMP</td></tr><tr><td></td><td></td><td>万古霉素</td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="6">第二线</td><td>头孢呋新</td><td>诺氟沙星</td><td>庆大霉素</td><td>万古霉素</td><td></td></tr><tr><td>氯霉素</td><td>复方SMZ-TMP</td><td>阿米卡星</td><td></td><td></td></tr><tr><td>哌拉西林</td><td>头孢他啶</td><td>诺氟沙星</td><td></td><td></td></tr><tr><td>复方SMZ-TMP</td><td>(或头孢哌酮)</td><td>利福平</td><td></td><td></td></tr><tr><td>第三代头孢菌素</td><td></td><td>复方SMZ-TMP</td><td></td><td></td></tr><tr><td>诺氟沙星</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td rowspan="3">尿液</td><td>呋喃妥因</td><td>诺氟沙星</td><td>复方SMZ-TMP</td><td>诺氟沙星</td><td></td></tr><tr><td>诺氟沙星</td><td>复方SMZ-TMP</td><td>呋喃妥因</td><td>红霉素</td><td></td></tr><tr><td>复方SMZ-TMP</td><td></td><td>诺氟沙星</td><td></td><td></td></tr></table>

====== （二）病毒性感染和发热原因不明者======

感冒、上呼吸道感染等病毒性疾病，发病原因不明者（除病情严重并怀疑为细菌感染外）不宜用抗菌药，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。

======（三）抗菌药剂量======

剂量要适当，疗程应足够。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。

======（四）皮肤粘膜等局部感染======

应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。

======（五）预防应用及联合应用======

对此均应严格掌握适应证，抗菌药物的预防应用仅限于少数情况，如经临床实践证明确有效果者；联合用药，也必须谨慎掌握指征、权衡利弊。



二、抗菌药的联合应用

======（一）抗菌药联合应用的意义======

联合用药的主要优点是：①发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；②延迟或减少耐药菌的出现；③对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌范围；④联合用药可减少个别药剂量，从而减少毒副反应。

滥用抗菌药物的联合应用，可能产生不利后果：如增加不良反应发生率；容易出现二重感染；耐药菌株更加增多；浪费药物；给人一种虚伪的安全感染，延误正确治疗。

======（二）联合用药的指征======

联合用药的指征有：①病原菌未明的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等；③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症；④长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；⑤用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应；⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。

======（三）联合用药可能产生结果======

两种抗菌药联合应用在体外或动物实验中可获得无关、相加、协同（增强）和拮抗等四种效果。抗菌药物依其作用性质可分为四大类：一类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；二类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；三类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类抗生素等、四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。第一类和第二类合用常可获得协同（增强）作用，例如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎；青霉素破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基甙类抗生素进入细胞内发挥作用。第一类与第三类合用可能出现拮抗作用。例如青霉素类与氯霉素或四环素类合用。由于后二药使蛋白质合成迅速被抑制，细菌处于静止状态，致使繁殖期杀菌的青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，使其抗菌活性减弱。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第四类慢效抑菌药与第一类可以合用，例如，治疗流行性脑膜炎时，青霉素可以和磺胺嘧啶合用而提高疗效。

应该指出上述资料多来自体外与动物试验在特定条件下的观察，与临床实际不尽相同，仅供参考。联合用药产生的作用也可因不同菌种和菌株而异，药物剂量和给药顺序也会影响效果。



三、肝肾功能损害时抗菌药的应用

======（一）肾功能损害======

肾功能减退时，应用主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。

肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。

======（二）肝功能障碍的影响======

肝功能减退者，应避免使用或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。早产和新生儿的肝脏对氯霉素的解毒功能较低，氯霉素列为禁用。