小柴胡汤证(伤寒笔记)

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52166tangao讨论 | 贡献2015年7月17日 (五) 00:01的版本
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原文

96条:“伤寒五六日中风,往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”。


分析

往来寒热—邪入少阳,正邪分争于半表半里,正胜则热,邪胜则寒,故寒热交替出现

胸胁苦满—邪犯少阳,经气不利

喜呕,不欲饮食—胆热犯胃,胃失和降

心烦,神情默默—胆热内郁,扰及心神

辨往来寒热

疟疾—程度较重,发作过程为寒颤—高热—汗出热退,发作有一定规辨往来寒热律性,有间日疟、三日疟及恶性疟,血液中可查出疟原虫,病情缓解则如常人。

少阳病—程度较轻,发作无定时。一日可发数次。


病机

邪入少阳,正邪分争于半表半里,枢机不利,胆热内郁,犯及脾胃。

治法

和解少阳

方药

小柴胡汤;柴胡、黄芩、人参、半夏、大枣、生姜、甘草


方义分析

柴胡—气质清薄,疏解少阳郁滞,透表泄热

黄芩—清胸腹蕴热

生姜、半夏—和胃降逆止呕

人参、甘草、大枣—益气和中,扶正祛邪,既能达邪外出,又能防邪内传

柴芩相配能透达半表半里之邪

本方配伍严谨,组方巧妙,具有寒温并用,升降协调,扶正祛邪的特点,通过疏利三焦,调达上下,宣通内外、和畅气机,以解少阳之郁。由于少阳连接表里内外,三焦通行上下左右,网络五脏六腑,故本方通过加减能广泛应用于临床各科,显示本方具有良好的临床实用价值,是目前国内外医家甚为推崇的经方之一。

或见症的用药加减

胸中烦而不呕—热郁胸中,未犯胃腑,去甘温补中的人参,以免留邪,和胃降逆的半夏,加栝楼清化痰热。

渴—邪热伤津,去温燥的半夏,加重人参益气生津,加栝楼根生津止渴。

腹中痛—肝胆气郁,横克脾土,去苦寒的黄芩,免损脾阳,加芍药柔肝缓急止痛。

胁下痞硬—少阳经气不利,去可致壅满的大枣,加牡蛎软坚利水。

心下悸、小便不利—邪入少阳,决渎失常,水气凌心,水道不通,去苦寒的黄芩,加淡渗利水安神的茯苓。

不渴、身有微热—里热未盛而太阳表证未解,水饮内停,去人参以免留邪,加桂枝解表。咳—三焦气化不利,决渎失职,水饮停蓄,寒饮犯肺,肺失清肃,去人参、大枣免生壅滞,换生姜为干姜温里散寒,加五味子收敛肺气。

小柴胡汤的辨证用法

法则

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

提要

小柴胡汤辨证运用的法则及误下后服小柴胡汤邪正斗争的机转。

本条前半段着重说明本条中的“但见一证便是”应当灵活看待,并非强调仅见一个症状,而应重在“不必悉具”,意指用小柴胡汤时不必追求诸证具备。

小柴胡汤临床运用广泛,但须掌握两条原则:

(1)柴胡证不必悉具,但见一部分主症即可。

(2)谨守病机,准确辨证的基础上可用于不典型的柴胡证。

《伤寒论》小柴胡汤辨证运用的例证

(1)三阳病同见,证情比较均衡,治从少阳

99条伤寒四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

(2)少阳兼中气不足证,治用先补后和之法

100条伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先于小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。

(3)阳明少阳同病,治从少阳

229条阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。

230条阳明病,胁下痞硬,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解。

(4)妇女热入血室寒热如疟之证

144条妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,次为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。