医述·卷七·呕吐(附吐矢)

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经义

诸痿喘呕,皆属于上。○诸逆冲上,皆属于火。○太阴所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。○少阳所至,为呕涌。(《素问》)

足厥阴所生病者,胸满呕逆。○善有苦,长太息,邪在胆,逆在胃。胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦,故曰呕胆。(《灵枢》)

哲言

食刹则吐,谓之呕。食入则吐,谓之暴吐。食已则吐,谓之呕吐。食久则吐,谓之反胃。食再则吐,谓之翻胃。○呕者声与物俱出;吐者有物无声;哕者有声无物。(李东垣)

恶心者无声无物,但心中兀兀然无奈,欲吐不吐,欲呕不呕,虽曰恶心,实非心经之病,皆在胃口上也。(《活人书》)

身背皆热,肘臂牵痛,气逆不续,膈间厌闷,食入即呕,名曰漏气。○下焦实热,二便不通,气逆不续,呕逆不禁,名曰走哺。(《准绳》)

呕为火气炎上,特其一耳。有痰隔中焦,食不得下者;有气逆者;有寒气郁于胃口者;有食滞胃脘,则新食不得下而反出者;有胃中有火与痰而呕者;有久病胃虚,不纳谷者。(朱丹溪)

胃气不和而呕吐,人所共知。然有胃寒胃热,痰饮宿食,及风邪入胃,气逆冲上,数种之异,可不究其所自来哉。(杨仁斋)

呕吐一证,挟寒则喜热恶寒,肢冷脉小;挟热则喜冷恶热,燥渴脉洪。气滞者胀满不通,痰饮者遇冷即发。呕苦知邪在胆,吐酸识火入肝。呕涎水虽属痰饮,尚疑虫证;吐酸腐无非食滞,更防火患。吐清水是土之卑监,吐绿水是木之发生。黑水从胃底翻出,臭水是肠中逆来。(《证治汇补》)

吐清水,其因有五:身受寒气,口食生冷而作者,胃寒也;食少而吐清水者,气虚也;食后而吐清水者,宿食也;胸膈间辘辘有声者,痰饮也;心腹间时时作痛者,虫也。宜辨而治之。(徐春甫)

凡胃虚作呕者,其证不一,当知所辨。若胃脘不胀者,非实邪也。胸膈不痛者,非气逆也。内无热躁者,非火证也。外无寒热者,非表邪也。无食无火,而忽为呕吐者,胃虚也。呕吐无常,而时作时止者,胃虚也。食无所停,而闻食则呕者,胃虚也。气无所逆,而闻气则呕者,胃虚也。或身背微寒,食饮即呕者,胃虚也。或吞酸嗳腐,时苦恶心,兀兀泛泛,冷咽靡定者,胃虚也。或因病误治,妄用克伐寒凉,本无呕而致呕者,胃虚也。或朝食暮吐,暮食朝吐,食入中焦而不化者,胃虚也。食入下焦而不化者,土母无阳,命门虚也。凡此虚证,必皆宜补,是固然矣。然胃土非火不生,非暖不化,是土寒者即土虚也,土虚者即火虚也。故曰脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥。所以东垣《脾胃论》特著温补之法,盖特为胃气而设也。(张景岳)

补编

病人欲吐者,不可下之。○呕而胸满者,茱萸汤主之。○干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。○呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。○干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之○诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。○呕吐而病在膈上,后思水者解,急与之。思水者,猪苓散主之。○呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。○呕而发热者,小柴胡汤主之。○胃反,呕吐者,大半夏汤主之。○胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。○食已即吐者,大黄甘草汤主之。○吐后,渴饮得水而贪饮者,文蛤汤主之。○干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。○病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。(《金匮》)

吐有三因:气、积、寒也。上焦吐者从于气,气者天之阳也。脉浮而洪,头晕不已,气上冲胸,食已即吐,渴欲饮水,当降气和中。中焦吐者从于积,有阴有阳,气食相假。脉浮而弦,胸中痞闷,或先痛后吐,或先吐后痛,当祛积和气。下焦吐者从于寒,地道也。脉沉而迟,四肢清冷,朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便不通,当通其闭塞,温其寒气。(张洁古)

上焦之吐,多由气闭,责诸胃阳不能上升也,治在温胃。下焦之吐,多由阴逆,责诸肾阳不能下镇也,治在纳火。(程郊倩)

仲景云:病人欲吐不吐者,不可下。又用大黄治食已即吐,何也?曰:欲吐者,其病在上,因而越之可也。逆之使下,则必抑塞,愦乱益甚,故禁之。若既吐矣,吐而不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄,故不禁也。(王宇泰)

呕吐而大小便不秘,利药所当忌也。若大小肠、膀胱热结不通,上为呕吐隔食,若不用利药开通发泄,则呕吐何由止乎!古人用三乙承气汤,正是此意。○凡呕家,禁服瓜蒌、桃仁。一切有油之物,皆犯胃作吐。(朱丹溪)

食入即出,是无水也。盖肾司闭藏之令,肾水既绝,则不能纳气,气不归原,逆于膈上,故呕而食出也,宜六味丸。食久反出,吐出原物,全不化腐,此肾阳虚不能温养脾土也,宜八味丸。凡寒在上焦,则多为恶心,或泛泛欲吐者,此胃阳虚也。水到咽喉即呕者,乃脾胃本亏,机关不利也,宜六君子汤加砂仁、炮姜。食后冷涎不已,随即吐出者,宜六君子汤加丁香、益智仁。○邪在胆经,木乘于胃,吐逆而胆汁上溢,所以呕苦也,宜吴萸、黄连、茯苓、泽泻、生姜。(《见闻录》)

又有一种肝火之证,呕而不食,所呕酸水、或苦水、或青绿水,亦作心痛,此是木火郁结。木郁达之,火郁发之,用萸、连浓煎细呷,再服逍遥散,愈后以六味丸调理。(《赵氏医贯》)

呕吐用沉香者,取其沉重下行,使肾纳气,气不泛上,吐自止矣。(查了吾)

理中汤加胡椒,能治胃寒呕吐,胡椒乃胃家药也,若加附子则不验。(方星岩)

凡呕家夹热者,不利于香、砂、橘、半,服干姜黄连黄芩人参汤而晏如。(柯韵伯)

有呕吐诸药不止,乃蛔在胸膈,见药则动,动则不纳,药出而蛔不出。宜于治呕药中,加入川椒,蛔见椒则伏。(《证治准绳》)

久吐不止,用脾胃药须加姜、枣,盖姜、枣能和脾胃也。(王协中)

呕家圣药是生姜,《千金》之说信矣。气逆作呕,生姜散之。痰水作呕,半夏逐之。然惟治寒呕则佳,若治热呕不可无乌梅。(《医鉴》)

治呕吐,古方通以半夏、生姜为正剂。独东垣云:生姜止呕,但治表实气壅。若胃虚谷气不行,惟当补胃调中,推扬谷气。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈。若吐而诸药不效,必加镇重以坠之;吐而中气久虚,必借谷食以和之。(《医宗必读》)

胃中虚热,谷气久虚而为呕吐者,但得五谷之阴以和之,则呕吐自止。五谷属阴,其汤皆能止呕,不必用药。(李东垣)

凡治胃虚呕吐,最须详审气味。盖邪实胃强者,无论气味优劣,皆可容受。惟胃虚气弱者,则有宜否之辨。盖气虚者,最畏不堪之气,不但腥臊之气不能受,即微香微郁,并饮食之气亦不能受。胃弱者,最畏不堪之味,非惟苦劣之味不能受,即微咸微苦,并五谷正味亦不能受。此胃虚之呕,所以最重气味。使或略有不投,则入口便吐。故凡治阳虚呕吐等证,则一切香散咸酸辛味,悉以意测,测有不妥,切不可用。但补其阳,阳回则呕自止。(《景岳全书》)

呕吐一证,《内经》、《金匮》论之详矣。乃后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论,不思胃司纳食,主乎通降,求其所以不降而上逆呕吐者,皆由于肝气冲逆,阻胃之降而然也。故《灵枢》云:足厥阴肝所生病者,胸满呕逆。况五行生克,木动则必犯土,胃病治肝,不过隔一之治。试观安胃丸、理中安蛔丸,所用椒、梅,及胃虚客气上逆之旋覆、代赭,此皆胃药乎?抑肝药乎?治法以泄肝安胃为纲领,用药以苦辛为主,以酸佐之。如肝犯胃,而胃阳不衰有火者,泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者,稍减苦寒而用苦辛酸热,此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚,肝风扰胃呕吐者,则以柔剂,滋液养胃,熄风镇逆。若胃阳虚,浊阴上逆者,则用辛热通之,微佐苦降。若但胃阳虚,而肝木不甚亢者,则专理胃阳,稍佐椒、梅。若因呕伤,寒郁化热,劫灼胃津者,则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚,冲气上逆者,则用温通柔润之补下焦。若热邪内结者,则用泻心法。若肝火冲逆伤肺者,则用养金制木,滋水制火之剂。总之,治胃之法,全在温通。虚则必用人参,药味皆属和平。治肝之法,药味错杂,或寒热互用,或苦辛酸咸并投。盖因厥阴有相火内寄,治法不得不然耳。(《临证指南》)

脉候

上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死。(《难经》)

凡呕吐,见歇至脉者,不治。

选案

王御九仲君,因惊受病,时方晚膳,欲吐不出,遂绝粒不食,向后醇酒膏腴,略无阻碍,惟谷气毫不可犯,犯之辄呕。吴中名师,不识何病,各逞臆见,补泻杂陈。两三月来,湿面亦得相安,但完谷一试,虽极糜烂,立时返出。偶遇一人言:此病非药可治。令用生鹅血乘热饮之,一服即效。此虽未见方书,揆之理无妨碍。遂宰一鹅取血,热饮下咽,汩汩有声,忍之再三,少顷呕出瘀血升许,中有血块数枚,是夜小试稀糜,竟不吐出。其后渐能用饭,从少至多,无藉汤药而愈。谛思此病,几不可解,胃既不安稼穑,何反胜任血肉之味?且饮鹅血,何以呕出宿瘀顿愈?因考本草言鹅性凉,利五脏。《千金》云:射工毒虫,鹅能食之。可知其有祛风、杀虫、解毒、散血之功。故用其血以开其结,确有至理。更推其受病之源,因惊所致,惊则气乱,载血上逆,而兀兀欲吐,若彼时吐出,却无菀积阻逆之患。今胃气阻逆,谷神得不困惫乎?其血肉可啖者,正赖脂膏以利脏腑之气耳。然脏腑之气,非谷不安。而安谷全赖乎血,血者神气也。故取善消谷气之血,乘其生气未离,直透关钥,引领宿积之瘀一涌而胸次荡然,真补中寓泻之良法也。详鹅血可以激发胃中宿瘀,则生鸭血未为不可,生黄牛血亦未为不可。总取以血攻血,而无峻攻伤胃之虞。(张路玉)

一产妇病呕吐,勺水不入,脉细如丝,手足厥冷,阳将绝矣。而又水逆,奈何?乃用人参、附子为末,煎陈皮水,和陈米汁作丸,令含口中,俟其自化,化已复含。尽一日之久,吐觉稍定。再进附子理中汤,手足渐温。第吐不能全止,自觉有物,从少腹上冲咽喉即吐,此肾气上逆也,改用八味汤加人参而愈。(汪广期)

一人患呕吐,诸药不效,但吃井水一口即止,后用白术茯苓汤治愈。此即《金匮》呕吐思水者解,急与之之意也,可信先贤之言不诬。(娄全善)

邻子十岁,从戏台倒跌而下,呕吐苦水,以盆盛之,绿如菜汁。余曰:此胆倒也。跌翻而下,胆汁倾出,汁尽死矣。方用温胆汤加枣仁、赭石,正其胆腑,可名正胆汤,一服吐止。忆昔曾见此证,不知其治,遂不救。(许宣治)

附方

止呕吐方

治胃虚呕吐饮食。

用炒陈仓米、伏龙肝二味,长流水煎服。甚者加人参,更效。

附吐矢

吐矢一证,古书未载。大约其标在胃,其本在肾,幽门失开阖之职也。经曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。果清者上升而运行精微,浊者下降而变化糟粕,安得秽浊之物,直逆幽门,反从清道出哉!无如肾水虚,则无形之火而冲逆者,其常也。无形之火,挟有形秽物而冲逆者,其变也。喻氏有地气加天之说,得毋与此证隐隐有合。而倒行逆施,于理法之所无而病情之所有者,其为幽门关锁之地为病,胃气亏于中,而肾气亏于下者耶。不然隔噎之吐,未见吐矢也;反胃之吐,未见吐矢也;脱瘀之吐,未见吐矢也;更有呕酸苦汁,痰饮蛔虫,未见吐矢也。兹则阴阳错乱,清浊混淆,为医家所不及逆料者。洵为幽门无权,胃液空虚,肾火迫之,不足以敌其直奔之势,从小肠入胃,糟粕随之,已可知矣。治非救胃则救肾,非正治则逆治。经曰:肾者胃之关,开窍于二阴。又曰:清阳出上窍,浊阴出下窍。必待肾阴回而虚火藏,大便通而机关利,清阳升而浊阴降,此理之所必然者。(《会心录》)

附案

西商赵谷猷,患吐粪证,医治三年,百药不效。延予时,见其啖面,余问:吐否?曰:面食下咽,觉腹中响动,食自上而下,粪自下而上吐出,不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰:吐证固属 气逆,然降下之品,仅降其饮食,而粪仍自上,肠胃中如水车辘轳,何时止息?世不解肾者胃之关,关门不利,肾实主之;且肾开窍于二阴,顺气之药,徒耗肾阴,恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫,茯苓、白术、巴戟天、肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止,服二十日不再复矣。(程华仲)