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第二章 《湿热病篇》原文及分类阐述

一、《湿热病篇》简介

《湿热病篇》是一部系统和完整论述外感湿热病辨证治疗的专著，相传为清代著名医家薛生白所撰。全篇内容以湿温、暑湿等夏秋季节的常见病证为主，也包括了痢疾、夏日感冒、伤于寒湿等病证。本篇对外感湿热病从理论认识到治法方药都有较全面的论述，其主要 ，内容和学术贡献为：

1．明确提出湿热病病变部位和病机中心是太阴脾和阳明胃。这不但是全篇的立论中心，也是湿热病与伤寒及一般温热病的不同之处：湿热病以脾胃为中心而发展变化：

2．明确提出以三焦辨证、三焦分治为湿热病辨证论治的纲领。上焦湿热证，治宜轻清芳化。中焦湿热证，太阴湿盛者，治宜辛开为主；阳明热多者，治宜清热燥湿为主；湿邪防阴者，治宜攻逐邪热为主：下焦湿热证，治宜疏利渗下。薛氏关于湿热证三焦分治的理论和治疗方药，奠定了湿热病三焦辨证论治的基础。

3，按湿热多少和偏盛划分证候和确立治法。篇中对“有湿无热”、“湿多热少”、“湿热俱多”、“热多湿少”各证的划分，为现代临床辨证治疗湿热病提供了依据。

4．对湿热证的治疗，既重视保津，又留意护阳，立法制方皆有新意，仿古而不泥古，创立了许多精当、有卓著疗效的方剂，这些方剂在现代临床上不但能直接应用，而且能启迪思维。

《湿热病篇》是一部具有很高学术价值和实践经验的湿热病专著，问世以来，倍受关注，广泛流传；许多医藉加以引录和注释。我国自第一批中医高等院校建立以来， ：湿热病篇}

一直是教学的重要内容，并被列入温病学教材之中：本教材将其与《温热论》共同作为下篇“名著选讲”的教学内容。

二、《湿热病篇》原文及分类阐释

(一)湿热病提纲



==原文==

1．湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白， 口渴不引饮：(1)



==选注==



自注：此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴：病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内部，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、千呕、发痉、发厥，而提纲中不言及者，因以上诸证，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞．湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮，然所云表者?乃太阴阳明之表，而非太阳之表、太阴之表．四肢也。阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表人，故属太阳c湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻人者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原要之，湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异：温病乃少阴太阳同病，湿热乃阳明太阴同病也c而提纲中不言及脉者，以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以——定之脉拘定后人眼目也。

湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内夕卜相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓(，若湿热之证不挟内伤。中气实者，其病必微。或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病：．然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣— 。

章虚谷：外邪伤人，必随人身之气而变。如风寒在太阳则恶寒，传阳明即变为热而不恶寒亡今以火湿所合之邪，故人身阳气旺即随火化而归阳明•，阳气虚即随湿化而归太阴也；王孟英：内湿素盛者，暑邪人之，易于留著，而成湿温病也： 内湿不盛者，暑邪无所依傍，虽患湿温，治之易愈。病伤湿聚，曷云有余?盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣，较之饥伤而脾馁，劳伤则脾乏者，则彼犹不足，而此尚有余也f

(按评) 本条为湿热病提纲，薛氏在条文中指出了湿热病总的临床表现特点：湿热病是外感热病中的一大类，系感受湿热、暑湿病邪而致。从广义上讲，湿热病包括湿温、暑温挟湿、伏暑等多种湿热类温病；从狭义上讲，湿热病就是湿温。本篇内容包括湿温、暑湿、湿疫、痢疾、霍乱等，可知是广义的概念，故本篇所说的湿热病包括了湿温病在内的多种湿热病证。

自注从以下几方面分析了湿热病发生发展规律和病机演变特点。

①湿热病的发病特点：湿热病为感受外界湿热病邪所致，在其发病上，薛生白指出：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热。”此即湿热病内外相引的发病特点：薛生白又说：“劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余”，指出脾与湿之间的标本关系，此处“不足”，当理解为因劳倦伤脾，脾不健运，或因过饱过逸，使脾气困滞，而导致内湿停留，昕以“不足”不是脾虚证-王孟英注中说，本条脾胃内伤与“饥伤而脾馁，劳伤则脾乏”相比．尚属于有余之证，此说很中肯：总括湿热病的发病为：在外感受湿热病邪，在内太阴脾失健运导致内湿停留，内外之湿相合，而发生湿热病。

②湿热病的病变中心：薛氏自注说：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”；“湿热乃阳明太阴同病也”。明确指出湿热病病变的中心在中焦脾胃。其中“病多归膜原”一句，从膜原受邪后主要出现中焦脾胃的表现来看，病在膜原侧重于脾胃的病变，这也说明湿热病病变的中心是中焦脾胃。湿热病发展过程中，因患者体质的差异，有偏于阳明和太阴的不同。薛氏说：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴” 病在阳明病机偏于胃，表现为热重：病在太阴病机偏于睥，表现为湿重。

③湿热病的正局、变局：本条所列的“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”六种症状，都是湿热病正局的见症，自注对每一种症状的病机进行了分析。可以说，湿热病邪郁蒸于气分的证候就是正局：湿热病湿热蕴蒸日久，化燥化火深入营血，出现手厥阴心包和足厥阴肝经的病变，即是湿热病的变局。变局的表现，有神昏谵妄、痉厥、动血等，本篇第5、7、20、30条等即论变局的证治。

④湿热病与温热病、伤寒的区别：它们的不同之处，主要为感受病邪和病变部位的不同。湿热病为感受湿热病邪所致，初起表证为太阴阳明之表，所以湿热病初起必见头重如。 裹，四肢倦怠，肌肉酸痛，胸痞等表现。温热病就是薛氏自注中说的“少阴太阳同病”的温； 病，实际指的是伏气温病的春温。春温作为温热类温病的代表，发于冬春两季，发病机理为“少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应”，发病急，伤阴重，初起即见高热烦渴，甚至出现神昏痉厥的严重证候。伤寒主指狭义伤寒，为伤于寒邪而致，初起邪犯太阳之表，表现和湿热病、温热病也都不同。薛生白在《湿热病篇》首条沦湿热病与温热病、伤寒的区别，是想通过对这三种外感热病的区别，确立湿热病的辨证体系，为临床对温热病、湿热病的分；证论治提供依据：

(二)湿在卫表



==原文==

2，湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。(：)



==选注==



自注：身重恶寒，湿遏卫阳之表证，头痛必挟风邪．故加羌活，不独胜湿，-臣以祛风。此条乃阴湿伤表之候。

章虚谷：恶寒而不发热，故为阴湿，

王孟英：阴湿故可用薷、术、羌活以发其表。设暑胜者，三味皆为禁药。



==按评==

本条自注谓其“阴湿伤表之候”。阴湿即湿未化热之意，而非寒湿之谓：湿在于表，治以辛温芳香为主，以藿香、香薷辛温芳化，疏散表湿，行气和中；羌活、苍术皮祛风除湿，疏表止痛；薄荷、牛蒡子有助透邪解表之功。湿热病以头重头胀为多，头痛多由于挟风邪，所以头不痛可去羌活。王孟英说阴湿可用香薷、苍术、羌活发表，而如果暑热偏重，三药即不可用，这是符合临床实际的。 ；



==原文==

3．湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆 黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮：(3)



==选注==



自注：此条外候与上条同，惟汗出独异，更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。

章虚谷：以其恶寒少而发热多，故为阳湿也。



==按评==

此亦湿邪伤表之候，故有恶寒、身重等症。与上证不同的是湿已化热，故有发热。脾主四肢，主肌肉，湿着肌肉、肢节，则身重关节疼痛．其特点是肌腠关节疼痛和发热不为汗解。前证湿未化热，治以芳香辛散为主；本证湿已化热，治以轻清泄热，淡渗利湿。滑石，豆卷、白通草清热兼以渗湿，藿香叶、鲜荷叶芳香化湿，茯苓皮、苍术皮宣表渗湿，桔梗宣通上焦肺气．肺气化则湿亦化。诸药共奏清热祛湿，分消湿热之功。

湿本为阴邪，不能再分阴阳。薛氏此条根据湿与热的多少，把湿邪偏胜，尚未化热，以恶寒无汗、身重头痛的湿象偏重的证候称为“阴湿”；把湿已化热，以恶寒伴有发热、身重关节疼痛，且发热不为汗解的热象已显的证候称为“阳湿”。“阴湿”“阳湿”辨证的要点是汗之有无。热郁湿中，热蒸湿动，则能汗出；湿胜滞气，热无力蒸湿则无汗。此外，“阳湿”关节疼痛也和“阴湿”身重有所不同。在治疗上，本条亦用藿香、苍术皮芳香辛散湿邪，由于湿已化热，故减去温燥的香薷、羌活；不恶寒说明卫表闭郁不重，可去苍术皮。本条与上条相比，还加用了滑石、大豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等渗湿泄热药，以达到分消湿热的效果。章虚谷注释中以发热、恶寒的多少来分别“阴湿”和“阳湿”，不完全符合临床实际。

“阴湿”在湿未化热时，由于湿对卫气的闭遏，并非完全没有发热；“阳湿”在湿已化热的情况下，由于湿邪遏阳，阳不得布于表，也会有恶寒。

从临床实际来看，二者都为湿温初起的两种表现类型，阴湿伤表证亦可随着湿邪的化热而转化为阳湿伤表证，但此热为湿中蕴热，总的来看仍为湿重于热，故治以祛湿为主。



==原文==

4．湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭，宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。(21)



==选注==



自注：湿病发汗，昔贤有禁。此不微污之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。

吴子音：此湿热蕴遏，气郁不宣，故宜辛凉解散。汗出灌浴之辈，最多此患。若加头痛恶寒，便宜用香薷温散矣。

章虚谷：湿病固非一概禁汗者，故仲景有麻黄加术汤等法。但寒湿在表，法当汗解；湿热在里，必当清利。今以暑湿闭于辏理。故以滑石利毛窍。若闭于经者，又当通其经络可知矣，

吴锡璜：用泡汤取其轻扬透汗。如用煎剂，则芦根、豆豉、竹叶、杏仁、绿豆衣均轻清开泄，以取微汗亦佳：

赵绍琴；温病所谓之“汗”，是使卫气通调，三焦升降，气机流畅，表气疏和，皮肤似有小汗。若用发汗药专求其汗，必导致津伤液耗，于病不利。



==按评==

此为湿热、暑热之邪郁于肌表之轻证。湿热邪气怫郁于肌表而不外泄，故发热无汗：湿蕴肌肉，故肌肉微疼；湿蔽胸中清阳，气机不宣，故胸痞。治宜泄卫透表，清化湿热，使病邪从表解汗泄。六一散利湿泄热，薄荷辛凉透泄。由于本证感邪及发病均较轻微，故用药简，剂量轻，并泡汤调服，取其微汗微利，使湿热从污与小便排出，即轻以去实之治法也。

六一散加薄荷即鸡苏散，组成一张发汗轻剂，治疗腠理为暑邪(暑湿)内闭证。但此证之表，仅见肌肉微痛，胸痞、发热亦不甚，可知是轻证，所用汗法，亦是轻清宣达之品，不能与湿温病初起禁用卒温发汗中的卒温剂相混淆。薛氏所选发汗方药独具匠心，章虚谷的注解符合旨要，说滑石利毛窍，邪闭于经，可起到通经络的作用，若再与辛凉透表的薄荷相配伍，即可使郁遏于肌表之邪通过微汗而解。

湿热病初起，忌汗之说有三：一是不宜辛温峻汗，如麻黄、桂枝之类，以防湿热之邪蒸腾上逆，故有“汗之则神昏耳聋”之戒。二是湿热病虽然忌用辛温发汗，但初起湿未化热，邑在表分时则不忌，只是宜微微小汗而已，如湿在表分用香薷，苍术、藿香、羌活，腠理暑． 邪内闭用薄荷等，即属此类：三是湿热病初起，往往出现卫气同病证，既有表邪，又有湿邪困脾，应当表里同治，辛香芳化、苦燥渗利之晶同用，如“湿遏卫气”证用藿朴夏苓汤即属。此类。以上即薛氏于自注中总结所说：湿热证“既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。”即对湿热病初起用汗法当全面理解。

(三)邪在气分

1．湿热在上焦



==原文==

5．湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、批杷叶、六一散等味。(18)



==选注==



自注：人但知暑伤肺气则肺虚，而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石直泻肺邪，则病自除。杨照藜：此盖湿热上壅之证也。



==按评==

暑湿、湿热之邪，由卫表或口鼻袭人肺经，肺络受邪，肺失宣降，导致咳嗽喘逆，昼夜不安。此以剧烈频繁的咳嗽为特征，多为干咳，或有少量清稀白痰，亦即雷少逸《时病论》的“暑咳”证。治以葶苈泻肺逐痰，枇杷叶降肺和胃，六一散祛暑渗湿。肺经湿热清化，则气逆平而咳喘消。

本证为暑湿袭肺络的重证，呼吸急促，甚至张口抬肩。薛生白自注中说，暑邪致喘有暑伤肺气和暑滞肺络之别。分析二证，前者为虚，乃暑热之邪耗伤肺气肺液所致。必有少气不足以息，倦怠等症；后者属实，为暑湿壅阻肺气所致，必喘咳急促，甚至鼻煽抬肩。本条暑咳而喘即为后者。



==原文==

6．湿热证，初起壮热口渴，皖闷懊侬，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙蔽上焦，宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根：(31)



==选注==



自注：此与第九条宜参看，彼属余邪，法当轻散；此则浊邪蒙蔽上焦，故懊侬脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不除。经曰：高者越之?用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表，邪从吐散。

章虚谷：若舌苔薄而滑者，邪未胶结，可以吐散。若舌苔厚而有根．浊邪瘀结，须重用辛开苦降。如吐之，邪结不得出，反使气逆而变他证也。

王孟英：此释甚是。病在上焦，浊邪未结，故可越之。若已结于中焦，岂可引吐?不但 湿热证吐法宜慎也，即痰饮证之宜于取吐者，亦有辨别要诀。吴锡璜：以葛根、桔梗治湿热脘痞，眼闭谵语，未合。如欲透汗，芦根、滑石、杏仁，， 薄荷为稳。

赵绍琴：薛氏所说“涌泄”，是要宣阳，这与芳香宣透、芳香开窍、宣郁化湿、宣阳展气，其理一也。如把“涌泄”讲成吐法，那就难以解释。



==按评==

本证为暑湿、湿热浊邪蒙蔽上焦清阳，欲闭心包之候。壮热口渴，脘闷懊侬，为湿邪化热，由卫人气，阻于上焦。湿热之邪阻于上焦气分，欲内蒙心包，则眼欲闭而时谵 语。本证眼欲闭、时谵语，与热人心包之神昏谵语、舌质红绛不同，神志症状较轻，故用栀、豉、枳、桔以清开上焦之气，气化湿亦化，湿去则热孤。若佐以菖蒲、郁金等更为对。 证。无汗加葛根．似不如藿香、豆卷为优。原文说“宜涌泄”，并说栀豉汤为涌泄之剂，似不确切。章虚谷、王孟英注解中谈了涌吐剂的应用，可谓补充了这一缺憾。本条实为用栀子豉汤加枳壳、桔梗治疗湿热上蒙所引起的神志异常的轻证，并非涌吐。赵绍琴把条文中的“涌泄”解释成宣阳，与本证的治疗相吻合：吴锡璜补充了宣透药，亦很适合湿热在上焦气分的治疗。

湿热在上焦，有肺与心包的病变-湿热滞于肺络，肺失宣降，辨证要点为咳嗽气逆，甚则喘不得眠，用葶苈、杷叶．六一散祛暑渗湿，泻肺逐痰。湿热浊邪蒙蔽心包，上蒸清阳，辨证要点为发热口渴，懊侬或时谵语，治以栀豉加枳壳、桔梗，轻开上焦之气而化湿。

2．湿热在中焦



==原文==

7，湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味：(8)



==选注==



自注：疟由暑热内伏．秋凉外束而成：若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期．如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，干；得与疟同治．故仿吴又可达原饮之例：盖一由外凉束，一由内湿阻也。

章虚谷：膜原在半表半里，如少阳之在阴阳交界处，而营卫之气内出于脾胃，脾胃邪阻．则营卫不和而发寒热之疟矣：



==按评==

本条为湿热阻遏膜原的证治，邪伏膜原，除见恶寒发热交替或寒热时起时伏外．还应见到舌苔白腻甚至垢浊，脘腹痞闷等湿浊内盛的症状。本证与疟疾相类，但疟疾发有定期，系内有伏暑，外束秋凉所致：而本证寒热无定期，寒甚热微，为湿热阻遏，营卫气争，故治疗时仿吴又可达原改宣透膜原．辞秽化浊。以柴胡透达少阳之邪；厚朴、草果、槟榔、半夏苦温燥湿．疏理中焦；藿香、菖蒲芳香化湿，宣通上焦；六一散利湿泄热，通导下焦。合奏宣达膜原；辟秽化浊之功。薛氏用药偏于温燥，适于寒甚热微之证，若蕴热较甚，须加竹叶，黄芩之晶。

邪在摸原为湿热病常见证候之一，薛生白于首条湿热病提纲自注中提出：”膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”本条又说“膜原为阳明之半表半里”。语虽不同，意实一致：膜原位于半表半里，邪在膜原，既可出外肌表而解，又可内传于里而归于阳明。在证候性质上，湿热阻遏膜原，三焦气机阻塞，而尤以湿邪为盛；在病机归属上，膜原证属气分病变范围，可见于湿热病初期，也可见于湿热病发展过程中。

邪在膜原和伤寒少阳证的半表半里也要作区别，主要是病邪和病理性质不同。伤寒少阳证为风寒之邪自表八里或由寒化热，少阳枢机不利；湿热阻遏膜原为湿热之邪困阻少阳三焦气机：证候表现上前者有口苦、胸胁不舒、脉弦；后者主要见胸闷皖痞、苔白厚浊腻或如积粉：



==原文==

8．湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁佥、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)



==选注==



自注：浊邪上千则胸闷，胃液不升则口渴。病在中焦气分，故多开中焦气分之药。此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。

杨照藜：俱可用，但须择一二味对证者用之，不必并用。



==按评==

湿热之邪蕴伏中焦，始见化热的证候，证见发热汗出．胸痞，口渴舌白等症。湿热邪气影响上中焦肺脾之气的宣化，故胸痞脘闷；湿重于热。故舌白；湿浊中阻，气不布津．故口渴而不欲饮．奉证基本病机为湿热蕴阻．气机不宣，故用杏仁、枳壳、桔梗等轻宣上焦肺气，取气化则湿亦化之理。郁金、菖蒲、藿梗、佩兰、蔻仁等芳香化浊，苍术、厚朴、草果、半夏等苦辛温燥湿化浊，六一散清利湿中之热。全方上中下兼顾，而以中焦为主。

胃液不升之口渴，由湿邪内阻，气不布津，津液不能上升所致，与胃液不足之口渴者不同，故薛氏治以化湿为主，湿化则气布，气布则津升，津升则口渴除。临床区分这两类口渴，属胃液不足者，必舌面干燥而渴欲引饮；属胃液不升者，必苔腻而渴不欲饮。本条总属湿邪偏盛，郁伏中焦证，自注中说“多有挟食者”，说明常兼挟饮食内伤因素，舌根黄色属湿与食相挟而化热，苔亦必厚，加瓜蒌、山楂、莱菔子消食导滞，清化痰热。



==原文==

9．湿热证，舌遍体白， 口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味．(12)



==选注==



自注：此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过，即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通，津液得下也。

章虚谷：舌白者，言其苔。若苔滑而口不渴者，即属太阴证，宜温之。

王孟英：苔白不渴，须询其便溺，不热者，始为宜温之的证也。

杨照藜：湿盛热微之证，初起原可暂用此等药开之，一见湿开化热，便即转手清热，若执此为常用之法则误矣。



==按评==

此为湿邪极盛而尚未化热之候。舌遍体白为湿盛之象。湿邪阻遏，气不布津则口渴，若属湿邪化热之渴，其苔必黄腻。本证当有其他湿浊内阻见症，如脘闷呕恶，大便溏滞等。治宜苦温燥湿，辛香开气。故选用厚朴、草果、半夏、干菖蒲等苦温香燥之晶，以燥湿化浊，辛开理气，使湿邪得化，气机得畅。

本条较之上条，湿邪尤为偏盛。其形成，或感受湿邪偏多，或中气素亏、内湿素盛。在治疗上，厚朴、草果、半夏、菖蒲等都属苦温香燥药，既可燥湿，又可理气，即是“辛开”之意，但只可暂用而不可久用，一见湿开热显，即转手燥湿清热。杨照藜注解中即强调此为暂用药。本证是湿热病发展过程中的一个证候，可向湿邪化热的阶段发展，特别是经过现在的苦温香燥药物治疗，湿开热透，临床每见热象逐渐明显，如口渴欲饮，苔变黄色，发热较， 高等，应清热燥湿并用，或清热为主而佐以祛湿。



==原文==

10．湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、千菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)



==选注==



自注：此湿热参半之证。而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂，为临证时要诀。盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。



==按评==

此为湿渐化热，余湿犹滞，湿热俱不甚盛之候。舌根白，说明湿邪尚未化尽；舌尖红，说明热象已显。辛泄佐清热，即以辛开泄湿为主，清热为佐。蔻仁、半夏、菖蒲等辛香苦温之品合连翘以除湿清热，豆卷、绿豆衣、六一散利湿清热。诸药合用，既非过于辛燥，又非过于苦寒，共奏湿热分消之功。

本条未叙述具体病状，也未点明病位，只是根据舌根白、舌尖红，即说明病变处于湿渐化热的湿热参半阶段。薛生白说：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”。上述三条，前二条分别为舌白、舌遍体白，未见舌质红，本条舌尖红，说明湿邪已渐化热，热象已经显露。但由于本条舌根仍有白苔，说明湿邪仍然存在；无大热、壮热、口渴引饮等症，提示热势未盛，只是处在湿渐化热的过程中，所以总的来说还是湿重于热的证候。

本条治法，也和前条纯以辛开不相同，而是辛泄佐清热。自注中说“佐清热者，亦所以存阳明之液也”，含有清其热而防化燥化火伤阴之意。



==原文==

11．湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中_k．r-焦，宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芜荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。(14)



==选注==



自注：此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。

沈宗淦：此条颇似痧证，宜用灵验痧丸为妙，六一散有甘草，须慎用。



==按评==

本证为湿热兼挟秽浊阻闭中上二焦气机之候。初起即胸闷、瞀乱、不知人，非热闭心包，乃湿热秽浊阻闭气机，蒙蔽清窍之象。大叫痛者，多因胸脘和胁腹剧痛，湿浊闭阻气机使然。因其湿热俱盛，兼挟秽浊，熏蒙阻闭，当急以辛通开闭，除湿逐秽治之。草果、槟榔、芫荽等辛香燥湿辟秽，以开气机之阻闭；鲜菖蒲芳香化浊逐秽，以解清窍之壅塞；六一散清热利湿泄浊。若阻闭壅塞更甚者，可再加皂角之辛窜开通，地浆水解暑去浊。注家多谓本证为痧证，以辛通开闭为急务。若汤药缓不济急，可用灵验治痧成药，常用玉枢丹磨服或冲服，亦可用十滴水、藿香正气水，以至刮痧、针刺等。待证情缓解之后，即按湿热证辨证治疗。本证属气机阻闭为患，凡是甘补之药，皆能壅阻气机，故沈氏提出甘草须慎用，即是这个道理。

湿热病初起，未至蒙蔽心包和邪气内陷心包之际，一般不会出现昏乱不知人的严重症状。本条湿热病初起即不知人、瞀乱、大叫痛，非单纯湿热病邪熏蒸，必兼有秽浊之邪壅塞清窍，故沈宗淦认为是痧证。痧证除有胸脘腹疼痛甚至绞痛外，还同时伴有胸脘痞闷窒塞、呕恶闷乱、烦躁、懊依不安，甚则猝不知人等湿热秽浊壅滞气机、蒙蔽清阳的一系列表现，又称“暑秽”、“秽浊”。《时病论》论秽浊较详：“良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交溷于内。”



==原文==

12．湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲，宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味。(15)



==选注==

自注：此营阴素亏，木火素旺者。木乘阳明，耗其津液，幸无饮邪，故一清阳明之热，一散少阳之邪。不用煎者，取其气全耳。

章虚谷：舌光无苔，津枯而非浊壅，反胸闷欲绝者，肝胆气上逆也，故以诸汁滋胃液， •辛香散逆气。

王孟英：凡治阴虚气滞者，可以仿此用药。杨照藜：此例精当，能如此旁通，方为善读书人。



==按评==

此为湿热劫伤胃阴，肝胆火热上逆的证治。营阴素亏、木火素旺之体，感受湿热病邪后化热较快，伤津较重，极易引起本证。口大渴，舌光如镜，脉细数；为胃液受劫，阴虚内热之象；胸闷欲绝，干呕不止，为肝胆郁热上逆，胃失和降之候。故用西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁滋养胃阴，兼以清泄肝胆火热；用郁金、木香、香附、乌药等辛香之品磨服以疏滞降逆。

本证主要表现是干呕不止。虽有口大渴，而无烦热汗泄，虽有胸闷欲绝，而无苔腻，可知非阳明胃热炽盛证，亦非湿热中阻证。脉细数、舌光如镜为胃阴耗损之征。对于既有胃阴耗损，又有木火之气上逆的证候，治疗当滋阴疏滞兼施。“四汁”滋阴而不壅滞，“四香”疏滞而不伤液。所以王孟英说：“凡治阴虚气滞者，可以仿此用药。”辛香药物磨服，取其气全力锐。



==原文==

13．湿热证，呕吐清水或痰多，湿热内留，木火上逆，宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味。(16)



==选注==



自注：此素有痰饮而阳明少阳同病，故一以涤痰，——以降逆：与上条呕同而治异，正当合参。

章虚谷：碧玉散即六一加青黛，以清肝胆之热。上条液枯以动肝胆之火，故干呕，此条痰饮郁其肝胆之火，故呕水。



==按评==

此为湿热兼挟痰饮郁蒸胆胃，胆热上逆而致呕吐的证治：外感湿热与内停痰饮相合为病，酝酿阻遏，郁蒸胆胃，使少阳三焦气机阻闭，胆火内炽．化生痰热，上逆犯胃，而发为呕吐清水或痰多：治疗宜清胆热以降胃逆，涤痰饮以化浊：用温胆汤清泄胆热，和胃降逆，加瓜萎化痰降逆，兼以宣畅气机；碧玉散清热利湿，并清泻肝胆之火：若胆火郁炽较甚，加黄连苦寒降泄也可，或采用《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤治之。

本证既是木火上逆和兼挟痰坎，则应有口苦、苔粘腻、胸皖痞满等症-薛氏自注指出“与上条呕同而治异”，关键为病机不同：上条胃液枯而肝胆火逆．以下呕为持征：奉条为内有痰饮而挟旰胆之火，以呕水为特征：此外在辨证时，除观察干呕或呕水外，辨舌也很重要．上条舌光无苔，本条舌苔当粘腻或浊腻：

本条和上条自注都指出有少阳病变存在，本篇第一条湿热病提纲自注论太阴阳明为湿热病病变中心时，言“病在二经之表者，多兼少阳三焦”，为病可见耳聋干呕，正说明了湿热病由于少阳三焦气机被郁，导致肝胆气逆而相火内炽，使胃失和降而呕逆：



==原文==

14．湿热证，呕恶不止，昼夜不差g--p．~者，肺胃不和， 胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤．呷下即止．(1了)



==选注==



自注：肺胃不和，最易致呕。盖胃热移肺；肺不受邪，还归于胃，必用川连以清湿热，苏叶以通柿胃：投之立愈者，以肺胃之气，非苏叶不能通也；分数轻者，以轻剂怡治上焦之病耳：

王孟英：此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也、合后条观之，盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机．反觉实矣：唯剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通，设投重药．不但巳过病昕．病不能去，而无病之地，反先遭其克伐。……川连不但治湿热，乃苦以降胃火之上冲：苏叶味甘微卒而气芳香，通降顺气，独擅其长，然性温散，故虽与黄连并驾，尚减用分许而节制之，可谓方成知约矣。世人不知“渚逆冲上，皆属于火”之理，治呕辄以姜、萸、丁、桂从事者，皆粗工也：余用以治胎前恶阻甚妙：



==按评==

此为湿热熏扰肺胃，胃气上逆而致呕恶的证治。湿热蕴结胃中，阻遏胃气之下行，致胃中湿热壅遏，熏蒸于肺，肺失宣降。胃气以下行为顺，肺气以宣降为畅，今湿热蕴结熏蒸，扰乱肺胃肃降功能，以致呕恶不止，昼夜不差。其病变重心在于胃热之熏蒸上扰，故重用黄连清除湿热，降胃火之上冲，苏叶通降顺气，疏郁降逆，共奏清热除湿、降逆止呕之功。此属苦辛通降法之具体应用。

湿热病见呕逆，并非都兼有少阳胆的病变，本条呕恶不止，昼夜不差欲死，属于肺胃不和，胃气上逆的呕吐。湿热阻胃，胃气失降，反挟湿热上犯于肺，肺不受邪，还归于胃，以致肺胃不和而呕，可知本证还可见苔微黄腻、口渴不欲饮等症。本证用药分量极轻是其特点，其中道理，自注中阐发无遗。王孟英注中也讲了“轻可去实”之理，并讲述用奉方治胎前恶阻的经验，有一定的参考意义。



==原文==

15．湿热证，壮热口渴， 自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合，宜白虎加苍术汤：(37)



==选注==



自注：热渴自汗．阳明之热也；胸痞身重，太阴之湿兼见矣：脉洪大而长．知湿热滞于阳明之经，故用苍术白虎汤以清热燥湿。然乃热多湿少之候．白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也，胃汁枯涸者，加人参以生津，名曰白虎加人参汤：身中素有痹气者，加桂枝以通络，名曰桂枝白虎汤，而其实意在清胃热也。是以后人治暑热而伤气身热而渴者，亦用白虎加人参汤；热渴、汗泄、肢节烦痛者，亦用白虎加桂枝汤；胸痞身重兼见，则于白虎汤中加入苍术以理太阴之湿；寒热往来兼集，则于白虎汤中加入柴胡，以散半表半里之邪；凡此皆热盛阳明，他证兼见，故用白虎清热，而复各随证以加减。苟非热渴汗泄、脉洪大者，白虎便不可投。辨证察脉，最宜详审也。

王孟英：暑不挟湿，苍术禁用。余于血虚加生地，精虚加枸杞，有痰者加半夏。用之无不神效。余治暑热炽盛，热渴汗泄而痞满气滞者，以白虎加厚朴极效。



==按评==

此湿热病热重于湿之证治。壮热口渴，自汗，脉洪大而长者，为阳明热盛之象；身重胸痞，为太阴脾湿之证。石膏辛寒。辛能解肌热，寒能胜胃火；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥；甘草、粳米益气养胃；苍术除太阴之湿。本方清阳明之热而理太阴之湿，对气分实热挟湿者有良好疗效。

本证为热多湿少，见于湿热、暑热类疾病发展过程中，所以也是湿热病的常见证候。自注对白虎汤的加减应用论述颇详，王盂英注中也讲了自己对白虎汤使用的临床经验，对此，薛生白总结说：“凡此皆热盛阳明，他证兼见，故用白虎清热，而复各随证以加减，”薛氏还对白虎汤的使用禁忌加以说明：“苟非热渴汗泄、脉洪大者，白虎便不可投。”

3，湿热在下焦



==原文==

16．湿热证，数日后自利，溺赤， 口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、革藓、通草等味：(11)



==选注==



自注：下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴，总由太阴湿盛故也。湿滞下焦，故独以分利为治，然兼证口渴胸痞，须佐人桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上，源清则流自洁，不可不知。以上三条，俱湿重于热之候。湿热之邪不自表而人，故无表里之分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分．其病轻而缓：湿热两合．其病重而速。湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治。湿热俱多则上闭下壅，而三焦俱困矣。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化，三焦火化，有湿无热止能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下，若湿热一合则身中少火悉化为壮火，而三焦相火有不起而为虐者哉?所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈，兼之木火同气，表里分司，再引肝风，痉厥立至。胃中津液几何，其能供此交征乎?至其所以必属阳明者，以阳明为水谷之海，鼻食气，口食味，悉归阳明。邪从口鼻而人，则阳明为必由之路。其始也，邪人阳明，早已先伤其胃液，；其继邪盛三焦，更欲资取于胃液，司命者可不为阳明顾虑哉!

王孟英：热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。丹溪有云：湿热为病，十居八九。 ；



==按评==

此为湿热证湿邪阻滞下焦，小肠泌别失职的证治。湿热阻于下焦，小肠不能分清泌浊，所以小便赤涩而大便溏泄；湿邪阻滞气机，津液不能上升，故口虽渴而不甚思饮。治以分利湿邪，以茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，通利小便，湿邪得去，则小肠分清泌浊功能得以复常，溏泄自然得止；滑石利水通淋，草藓分利湿浊，通草清热利尿，药取淡渗利湿之晶，以求湿热两分，邪从下泄。

本证湿滞下焦，泌别失职，有自利、涩赤、口渴等症，薛氏“独以分利为治”，所选药物皆淡渗利湿、通利小便之品。自注中提出若兼胸痞口渴，则佐桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上焦气机，达到源清流洁的目的。“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”，则强调了三焦分治、湿热两分在湿热病治疗中的意义。自注中所言“太阴湿盛”之语，是提示本证病机为湿重热轻，并非指病位在脾。 



==原文==

17．湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮。乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也。宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。(29)



==选注==



自注：此条脉证，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情。噫!此医之所以贵识见也。章虚谷：以口渴、茎痛，知其邪结；以神清语亮，知非脱证。

王盂英：卫阳暂亡，必由误表所致。湿热仍结，阴液已伤，故以四苓加滑石导湿下行，川连、生地清火救阴，芪皮固其卫气，用法颇极周密。

赵绍琴：虽大汗出而起坐自如，神清语亮，是正胜湿解，阳通湿化之佳象，不可误认汗出为亡阳。切慎!切慎! 



==按评==

此为湿热伤阳，卫阳暂亡的证治。湿热病四五日，湿热流连气分之际，忽大汗出，为正气驱邪自肌腠外出，从汗而解之象。汗出过多，卫阳暂亡，故见手足冷、脉细欲绝。但起坐自如、神清语亮，全无神倦欲寐、郑声息微之象，可知非阴盛亡阳之候。口渴、茎痛，为湿热阻于下焦，阴液亦伤之证。药用“四苓”加滑石，以导湿热下行；生地育阴而折虚热，与川连合用清心导赤；芪皮实卫固表止汗。诸药相配，虚实兼顾，用法周密。亡阳虚脱，一般多见神气虚惫，语音低微无力，或见神志恍惚，倦卧不语。本证语音清亮，起坐自如，可知大汗出后手足冷，脉细如丝或绝不是气脱亡阳，而是在表的卫阳随汗外泄而暂亡之象。对于本证，章虚谷注解中指出以口渴、茎痛、神清语亮为辨证要点，王盂英解释了方药的配伍法，都十分中肯。

(四)湿热化燥陷入营血



==原文==

18，湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味o(5)



==选注==



自注：上条言痉，此条言厥。温暑之邪本伤阳气，及至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼，神炽昏乱，用药以清热救阴，泄邪平肝为务。

王盂英：虽挟湿邪，日久已从热化，在气不能清解，必致逼营o



==按评==

此为湿热化燥，由气入营，内陷心包，引动肝风的证治。湿热证留恋日久，化燥伤阴而入于营分，必营血耗伤。壮热口渴，苔黄舌红，说明邪从气分而来，且气分证仍存。热人心营，痰热内闭心包，故神昏谵语或笑；气营之热引动肝风故发痉。治宜清营泄热，开窍熄风。用犀角、连翘、生地、玄参清热养阴，钩藤、羚羊角凉肝熄风，银花露、鲜菖蒲合至宝丹清心开窍。

本证为湿热日久不解，病从阳明化燥化火，传人营分所致的气营两燔证。气营之液皆被灼，所以有壮热口渴、苔黄、舌焦红。发痉、神昏谵语或笑，是心包和肝经都受邪。自注中说“此条言厥”，是指邪陷心包的昏厥；“上条言痉”指原文第四条，将在下文“湿热致痉”中讲解。本证两厥阴同病，至宝丹有清热解毒、开窍醒神的作用，石菖蒲辛香开窍，二者对于由湿热化燥而来的闭窍证较适合。不用安宫牛黄丸，虑其有余湿之故。本证也可用《温病条辨》清官汤去莲心、麦冬，加金银花、赤小豆皮煎汤送至宝丹治疗。 ；



==原文==

19．湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞， 自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦，宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲 等味。(7)



==选注==



自注：此条乃痉厥中最重者。上为胸闷，下挟热利，斑疹痉厥，阴阳告困。独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也：王孟英：此治温热诸病之真诠也，医者宜切记之?方诸水俗以蚌水代之，腥浊已甚，宜用竹沥为妙。此证紫雪、神犀丹皆可用也。

章虚谷：此阳明热盛生风而痉厥，太阴湿盛挟热而下利也。



==按评==

此为湿热化燥，气营(血)两燔，热毒充斥，发斑痉厥的证治，乃痉厥中最重者。阳明气分热盛则壮热口渴；热毒燔灼于气营(血)，阴液大伤，则舌焦红或缩，外发斑疹；湿邪未净，则胸痞自利；热邪犯于手足厫阴则神昏痉厥，急需大剂凉血解毒、清热生津、开窍熄风以治，犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁等清热解毒，凉血养阴，凉肝熄风；鲜菖蒲化痰开窍。其他如白虎汤、紫雪丹、神犀丹等亦可随证选用。

本证热邪充斥表里三焦，故薛氏说“乃痉厥中最重者”。烦渴、舌焦说明阴液耗伤重，薛氏提出“独清阳明之热，救阳明之液”的治则。气营(血)热毒燔炽，当以大剂清营凉血、凉肝熄风、泻火解毒药治之，热毒去则阴液得救，生机得存。本证治疗中未能体现“救阳明之液”，故有人提出可加白虎汤或加石膏、知母、麦冬、芦根之类。《温病条辨》有玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参方也可用，或用清瘟败毒饮合犀角地黄汤。

方诸水一名明水，为蚌体分泌之汁液，即以大蚌磨之令热，向月取之，或人冰片二分，便可得水，盛之方诸，即为方诸水。其性味甘寒无毒，功能止渴除烦，明目定心。(方诸为古代在月下承取露水的器具名称)



==原文==

20．湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分，宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。(32)



==选注==



自注：热人血室，不独妇女，男子亦有之。不第凉血，并须解毒，然必重剂乃可奏功。章虚谷：仲景云阳明病下血谵语者，此为热人血室，即指男子而言，故无经水适来之语。

王孟英：世人但知小柴胡汤一法，而不分伤寒温暑之病，何也?



==按评==

本条论妇女经期患湿热病的证治。湿热病见壮热口渴，谵语神昏，有似阳明热盛证，然而发生于经水适来之时，有胸腹痛，无大汗、脉洪大(脉滑数)，说明并非阳明热盛，而是湿热化燥化火，乘经水适来之际，陷入血室并与血相结。热人血分，心神被扰，故见谵语神昏；瘀热互结，血行瘀滞，故胸腹痛，而尤以少腹痛为著；舌无苔为热人血分之征，其舌质必绛；脉滑数为热盛。本证热在血分不在气分，治以大剂犀角、紫草、贯众、连• 翘、银花露凉血解毒，并佐鲜菖蒲辟秽开窍，茜根行血化瘀，以使热退神安。热人血室证始见于《伤寒论》， 《金匮要略》收入妇人杂病篇。温病学家吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英、何廉臣等都有热入血室证候和治疗方面的论述。总的来说，热人血室以女子月经适来适断为前提，临床可作为诊断的依据。薛生白说男子也有热入血室证，可作参考。



==原文==

21．湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。(33)



==选注==



自注：热逼而上下失血、汗血，势极危而犹不即坏者，以毒从血出，生机在是。大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，须进参、芪善后乃得。汗血即张氏听谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内，治以咸寒”，方中当增人咸寒之味：

王孟英：丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热而瘀者宜之；又善动呕，胃弱者勿用：



==按评==

此为湿热化燥，深入血分，耗血动血的证治。湿热化燥深入血分，邪热迫血妄行，上则吐血、衄血，下则便血、溺血，血从肌肤而出，则汗血，汗血则肌衄也。故以大剂犀角、生地、连翘、紫草、银花凉血解毒，赤芍、丹皮、茜根活血行瘀。本证与上条热人血室证，均属热人血分所致，故治疗方药亦基本一致。

本条属于叶天士所说的“入血就恐耗血动血”的血分重证，以热盛出血为特征。所用药物中有犀角地黄汤的组成，并多出连翘、紫草、茜根、银花四味，可见凉血解毒化瘀力量较犀角地黄汤强。薛氏自注中说增人咸寒，不仅对于失血过多者能增加养阴生津的力量，而且也有先安未受邪之地的意义：自注又说血止后须进参、芪，应当谨慎，只有在血分热邪全清之后才能使用，否则助热，恐又有动血之虞。



==原文==

22．湿热证，七八日， 口不渴，声不出，与饮食亦不知，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽。俱不效。此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散：醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。(34)



==选注==

；

自注：暑热先伤阳分，然病久不解，必及于阴，阴阳两困，气钝血滞而暑湿不得外泄，遂深人厥阴。络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，听以神不清而昏迷默默也。破滞通瘀，斯络脉通而邪得解矣。

许益斋：此条即伤寒门百合病之类。赵以德、张路玉、陶厚堂以为心病，徐忠可以为肺病，本论又出厥阴治法，良以百脉一宗，悉致其病，元气刁；布，邪气淹留。乃祖仲景法，用异类灵动之物，鳖甲人厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；廑虫人血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下；山甲人络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦从风化而散。缘病久气钝血 ．滞，非拘拘于恒法所能愈也。

汪曰桢：此有神昏一证，可知其非百合病矣，故与百合病异治。百合病究宜治肺为是：吴锡璜：湿热证误治变为此候者颇多。叶氏认为湿邪蒙蔽故神呆，用温运开湿之法；此节主行瘀通络，以治神识昏迷，乃为病久气血浑乱者而设。不知与饮食不却，则神机犹在若明若昧之间，不必湿邪，虚证亦有之。余曾遇此证，诊其脉甚虚，舌淡红而无苔，投以养营汤而愈，乃知治病未可拘执一法也。



==按评==

此为湿热挟瘀，深入厥阴所致气血呆钝，灵机不运的证治，多见于湿热病后期。其口不渴，声不出，与饮食亦不却，不语，神识昏迷，系病久神识呆滞，灵机不运之故，与热陷心包和湿热蒙窍之神志异常不同，故进辛香凉泄或芳香逐秽均不能取效，治当活血通络、破滞散瘀。三甲咸寒破结，化瘀通络；僵蚕祛风解痉，化痰散结；柴胡疏肝解郁，升举阳气，引邪外出；桃仁破血逐瘀。全方共奏破滞祛瘀、通络搜邪之效。

“邪人厥阴，主客浑受”，是本证的基本病理。 “主”指正气，包括阴阳、气血、脏腑、经络等。湿热病日久，正气耗损，气机阻滞，脉络不畅，成为病后脉络凝瘀的内在病理基础。“客”指病邪，在此指暑湿病邪，也包括痰、瘀等病理产物。“主客浑受”指湿热余邪在正气亏损、气血经脉不畅的情况下深入阴分血络，形成了脉络凝滞的顽证。

本证属湿热病后遗症之一种，常见于湿热病后期。薛氏对此证的治疗提供了湿热证后遗症治疗的一种思路。本证的神志以呆钝为主，未完全昏迷，临证时若有昏迷，可合用开窍剂，若有肢体瘫痪，可合用散风通络药。

(五)湿热致痉



==原文==

23．湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味：

(4)



==选注==



自注：此条乃湿邪挟风者。风为木之气，风动则木张，乘人阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用熄风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳。

或问仲景治痉原有桂枝及葛根汤两方，岂宜于古而不宜于今耶?今之痉者与厥相连，仲景不言及厥，岂《金匮》有遗文耳?余曰：非也。药因病用，病源既异，治法自殊。伤寒之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主；湿热之痉自内出，波及太阳，治以熄内风为主。盖

三焦与肝同司相火，中焦湿热不解，则热盛于里而少火悉成壮火，火动则风生而筋挛脉急，风煽则火炽而识乱神迷。身中之气随风火上炎而有升无降，常度尽失，由是而形若尸厥，正《内经》所谓：“血之与气，并走于上，则为暴厥”者是也。外窜经络则成痉，内侵膻中则为厥。痉厥并见，正气犹存一线，则气复反而生，胃津不克支持，则厥不回而死矣，所以痉与厥往往相连。伤寒之痉自外来者，安有是哉?

暑月痉证与霍乱同出一源，风自火生，火随风转，乘人阳明则呕，贼及太阴则泻，是名霍乱；窜入筋中则挛急，流人脉络则反张，是名痉。但痉证多厥，霍乱少厥。盖痉证风火闭郁，郁则邪势愈甚，不免逼乱神明，故多厥；霍乱风火外泄，泄则邪热外解，不至循经而走，故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦，三焦乃火化，风得火而愈煽，则逼入膻中而暴厥；霍乱邪走脾胃，脾胃乃湿化，邪由湿而停留，则淫及诸经而拘挛。火郁则厥，火窜则挛。又痉与厥之遗祸也，痉之挛结乃湿热生风，霍乱之转筋乃风来胜湿。痉则由经及脏而厥，霍乱则由脏及经而挛，总由湿热与风淆乱清浊、升降失常之故。夫湿多热少，则风入土中而霍乱；热多湿少，则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死，胃液干枯，火邪盘踞也；转筋人腹者死，胃液内涸，风邪独劲也。然则胃中之津液所关顾不钜哉?厥证用辛开，泄胸中无形之邪也；干霍乱用探吐，泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者，热邪益炽；探吐而胃液不四布者，风邪更张，终成死候，不可不知。

王孟英：地龙殊可不必，加以羚羊角、竹茹、桑枝等亦可。

章虚谷：十二经络，皆有筋相联系，邪由经络伤及于筋，则瘛疯拘挛，角弓反张。筋由肝所主，故筋病必当舒肝。



==按评==

此为湿热挟风侵入经隧，伤及筋脉，而致筋脉拘挛的证治。阳明经脉环口挟唇，病邪侵入阳明经脉，故口噤。脾主四肢，湿邪走窜太阴之经，则四肢牵引拘挛，甚者可角弓反张。证属湿热挟风，治宜清热除湿，祛风通络。选用威灵仙、秦艽、苍耳子祛风除湿，滑石、黄连除湿清热，地龙、诸藤宣通脉络。

本证有口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张的动风表现，薛氏指明是湿热动风，病机是“湿热侵入经络脉隧中”、“湿热挟风”，此处之经络脉隧是“阳明之络”、“太阴之经”，而不是厥阴肝经。正如章虚谷所说：“十二经络，皆有筋相联系”。此证由湿热挟风侵犯经络筋脉所引起，当属气分湿热证，治疗以清热除湿、散风通络为主。薛氏在自注中详细论述了痉的证治，还对伤寒之痉与湿热之痉、暑月痉证与霍乱作了鉴别，其中“外窜经络则成痉，内侵膻中则为厥”、“火郁则厥，火窜则挛”，高度概括了痉厥发生的机理，有重要指导意义。



==原文==

24．湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散。若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。(6)



==选注==



自注：此条乃阳明实热，或上结或下结。清热泄邪，止能散络中流走之热，而不能除肠中蕴结之邪，故阳明之邪，仍假阳明为出路也。

章虚谷：阳明实热，舌苔必老黄色或兼燥，若犹带白色而滑者，乃湿重为夹阴之邪。或胀满不得不下，须佐二术健脾燥湿，否则脾伤气陷，下利不止，即变危证。盖湿重属太阴证，必当扶脾也。

王孟英：苔色白滑不渴，腹虽胀满，是太阴寒湿，岂可议下?但宜厚朴、枳、术等温中化湿为治。若阳明之邪假阳明为出路一言，真治温热病之金针也。盖阳明以下行为顺，邪既犯之，虽不可孟浪攻泻，断不宜截其出路，故温热自利者，皆不可妄行提涩也。



==按评==

此为湿热化燥，热结阳明，波及蹶阴，腑实昏痉的证治。发痉、神昏笑妄似属邪人手足厥阴，但邪人心包之神昏笑妄，脉多细数，舌必红绛，今脉洪数有力而未言舌绛，则非邪人心包可知，所以使用开泄不效。肝经热盛发痉，脉多弦数，今脉洪数有力，且有大便不通，是为阳明热邪亢盛之象。所以本证之发痉、神昏笑妄，均为阳明热结所致，治宜攻下逐邪，釜底抽薪，使阳明里结之邪，仍从阳明下行外出。其热结偏于上在胸脘者，用凉膈散，于攻泻之中兼以清宣郁热；热结偏于下在肠腑者，用承气攻下。本证治疗，着眼于攻逐邪热，邪热得去，热结得开，厥阴之灼热得除，神昏发痉亦随之消解。章虚谷、王孟英对于本证的舌象都作了说明，即应为老黄苔而燥。白滑苔者虽有胀满亦不可下，否则伤脾阳导致下利不止。这此论述可作为对原文的补充说明。



==原文==

25．湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升，宜羚羊角、蔓荆子、钧藤、元参、•生地、女贞子等味。(20)



==选注==



自注：湿热伤营，肝风上逆，血不荣筋而痉，上升颠顶则头痛。热气已退，木气独张，故痉而不厥。投剂以熄风为标，养阴为本。

王孟英：蔓荆不若以菊花、桑叶易之。

汪曰桢：枸杞子亦可用，不嫌其腻。

吴锡璜：汗出热留，营液受伤则肝风陡动，上攻脑髓而头痛发痉，因热尚轻，故不昏厥也。润肝熄风，如玉竹、参叶、桑枝、连翘、甘菊、橹豆衣，均能奏效o



==按评==

此为湿热化燥，营阴耗伤，肝风窜扰的证治。肝风横窜经络则发痉，风阳上扰清空则头痛不止。曰。或痉”者，是时而有痉，痉而不甚，非痉而不止之义，说明发痉程度较轻。治以元参、生地、女贞子养阴泄热以治本，羚羊角、钩藤凉肝熄风，蔓荆子疏散风热止头痛，为治标之药。

湿热病数日后，汗出热不除，必伤阴津。但从证候表现上看，无烦渴引饮、壮热、苔燥等气分热盛证表现，可知头痛、发痉是由于邪热内陷营分，劫伤营阴，筋脉失于濡养所致：病由湿热而来，在治疗中还当考虑到虚中挟湿的一面。薛氏条文中“营阴大亏，厥阴风火上升，，道出本证的病机，因是“木气独张”，所以痉而不厥。至于自注中说的“热气已退”，以理解为热已不甚为好，并非热已全退。本证的治疗，薛氏说“以熄风为标，养阴为本”，由于热邪未全去，还当兼以凉肝清热。王孟英注解中提出用桑叶、菊花代蔓荆子是十分可行的。本证治疗也可以用羚角钩藤汤合养阴药，如发痉较重，还可用紫雪。湿热证仅数日，即见营阴亏耗，肝风窜扰之证，当考虑素体阴虚内热的因素。



==原文==

26．湿热证，发痉神昏，独足冷阴缩，下体外受客寒，仍宜从湿热治，只用辛温之品煎汤熏洗。(30) ；



==选注==



自注：阴缩为厥阴之外候，合之足冷，全似虚寒。乃谛观本证，无一属虚，始知寒客下体，一时营气不达，不但证非虚寒，并非上热下寒之可拟也，仍从湿热治之，又何疑耶?

章虚谷：发痉神昏，邪犯肝心。若邪重内闭，厥阴将绝，必囊缩足冷而舌亦卷，是邪深垂死之证，本非虚寒。今云由外受客寒，更当详细察问为要。

杨照藜：仍从湿热治是矣。辛温熏洗，不愈益其湿乎?不唯治下而遗上也。

汪曰桢：熏洗似无大碍，但未必有益。



==按评==

此为湿热病邪深入厥阴，热深厥深的证治。本为湿热之证，热郁日久，阴分受伤，阴伤则阳亢，热灼则神明受扰：筋脉挛急，故神昏发痉。热郁于内，下迫足厥阴，故足独冷、阴器挛急而抽搐。病为肝经郁热，筋脉失其濡养所致。此属危重证候，治疗当清心开窍、凉肝熄风。若稍有迟延或不当，即有由闭转脱之虞。至于所云以辛温药煎汤熏洗一法，当属配合使用的一种对症和治标的措施。

本证不属虚寒，是热证、实证，章虚谷、杨照藜都指出用辛温的不妥，汪日桢也指出用辛温熏洗无益，况病情重笃之际，也不是只用熏洗剂所能奏效的，章氏指出本证为邪气内闭，厥阴将绝之候，颇合临床实际，其脉必弦细急数，舌必干绛无液，尖部起刺，偏短瘦。若仅属邪热未清，即使下体外受客寒，亦只是足冷而未必有囊缩舌卷，更不会出现发痉神昏之变：



==原文==

27．湿热证， 口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞，宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力，大便不通，大黄亦可加入：(35)



==选注==



自注：胃津劫夺，热邪内据，非润下以泄邪则不能达，故仿承气之例，以甘凉易苦寒，正恐胃气受伤，胃津不复也。

章虚谷：囊缩舌硬，谵语神昏，搐搦，其邪已深入厥阴?危笃之证也。苔黄起刺，浊结 阳明而热极。甘药守而不走，恐浊结难开，如不用大黄，亦当加枳、朴之类，辛开苦降，以开其结。

吴锡璜：昏谵，搐搦，津枯黄刺，痉厥大端毕具，加以囊缩舌硬，已成十不救一之证，仅用生地、首乌、芦根、稻根，药力轻微，何济于事?此证须以《温病条辨}护胃承气汤和安宫牛黄丸或紫雪丹眼之，为死里求生之计，十中可救一二：



==按评==

此为热盛津伤，津枯邪滞，深入厥阴，内陷心肝的证治。湿热化燥，阳明腑实津伤，故口渴、苔黄起刺、脉缓；热扰心神则谵语、昏不知人、舌硬而言语不利；热犯肝经，故脉弦、搐搦而囊缩。治疗当以泄热救阴为主，合以熄风开窍之法。用生地、首乌、芦根、稻根等养阴生津，润下泄邪。若咏沉实有力，大便秘结不通．增大黄以攻下泄热?吴鞠通《温病条辨》有护胃承气汤及增液承气之法，临证可参用，昏痉较甚者，可同时冲眼紫雪丹或安宫牛黄丸之类。

口渴、苔黄起刺，为阳明热盛津伤，脉弦缓为肝液不足之象。口渴、苔黄的同时，又有谵语、昏不知人、囊缩舌硬、两手搐搦，说明阳明之热窜人肝经。本证囊缩舌硬，非一般动风，正如章虚谷所说已属“危证”，即热盛津伤，津枯邪滞，邪陷心、肝二经之重证。所用药物皆甘寒、咸寒，养阴生津，兼以润下泄邪。但脉若有力，大便不通，说明内实重，则加入大黄攻下。吴锡璜注中说仅用生地、首乌、芦根、稻根，恐药力轻微，不足以祛邪，应当用《温病条辨》护胃承气汤和安宫牛黄丸或紫雪丹，即取泄阳明内滞和熄风开窍同施之意。护胃承气汤由生大黄、玄参、细生地、丹皮、知母、麦冬等组成，寓攻补兼施之意。阳明燥热重者也可用增液承气汤。本条所沦是阳明热结波及厥阴又的一种证候。



==原文==

28．湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜用承气汤下之：(36)



==选注==



自注：撮空一证，昔贤谓非大实即大虚，虚则神明涣散，将有脱绝之虞，实则神明被逼，故多撩乱之象；今舌苔黄刺干涩，大便闭而不通，其为热邪内结阳明，腑实显然矣，徒事清热泄邪，止能散络中流走之热，不能除胃中蕴结之邪，故假承气以通地道，然舌不干黄起刺者，不可投也。承气用硝黄，所以逐阳明之燥火实热，原非湿热内滞者所宜用。然胃中津液为热所耗，甚至撮空撩乱，舌苔干黄起刺，此时胃热极盛，胃津告竭，湿火转成燥火，故用承气以攻下。承气者，所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此，亦危矣哉!

王孟英：第二十八条有“曾开泄下夺”之文，则湿热原有可下之证。唯湿未化燥，腑实未结者，不可下耳，下之则利不止。如已燥结，亟宜下夺，否则垢浊熏蒸，神明蔽涩，腐肠烁液，莫可挽回，较彼伤寒之下不厌迟，去死更速矣。

汪曰桢：存津液固为治温暑证之要务，然非专恃承气汤急下存津一法也。



==按评==

本证继续论述湿热化燥内结阳明，引动肝风出现痉厥的证治。此与原文第六条证候基本相同，病机重心仍为阳明热结，引动肝风，波及手足厥阴。不同的是，第六条舌苔未见燥象，脉亦有力，因此津伤不甚严重；本证苔干黄起刺或转黑色，发痉并有撮空一症，正如自注听说：“此时胃热极盛，胃津告竭，湿火转成燥火”，火热与阴伤的程度都重，故可看成是第六条证候的发展和加重。在治疗上，当用承气汤峻下逐邪以釜底抽薪，王盂英注中也说“亟宜攻下”：本条热结由湿热化燥而致．在湿未化燥、腑实未成时不宜用苦寒峻下；湿热胶结，阻滞肠胃，宜轻法频下。辨证要点除脉症之外，舌象的变化亦十分重要，薛氏说：“舌不干黄起刺者，不可投也。”如果舌苔黑黄而滑润，则属痰湿或阴寒证，更不宜用峻下：

本条阳明热结津伤证，釜底抽薪固能保护津液不使继续损耗，但不能恢复已耗伤的阴液，若能配以生津泄热之品则更好。与上证相比，本证重在攻下闭结，上证重在滋阴养液。

(六)善后调理



==原文==

29．湿热证，数日后脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三焦，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。(9)



==选注==



自注：此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之晶以宣上焦阳气。若投味重之剂，是与病情不相涉矣。

王孟英：或问湿热盛时，疫气流行，当服何药，预为消弭?余谓叶讷人《医案存真》载其高祖天士先生案云：天气郁勃泛潮，常以枇杷叶拭去毛，净锅炒香，泡汤饮之，取芳香不燥，不为秽浊所侵，可免夏秋时令之病。余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根，皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药。肺胃清降，邪自不容矣。



==按评==

此为湿热余邪蒙绕清阳，胃气未醒的证治。湿热余邪蒙绕，胃气未醒，故脘中微闷，知饥而不欲饮食。以五叶等轻宣上焦气机，芳香化湿而醒胃气，芦尖、冬瓜仁轻清余热，微渗余湿。诸药合用，共收宣畅肺胃气机，宣化上焦余湿之功。本方后世命名为薛氏五叶芦根汤。

湿热病数日后，身热已退，没有口渴、苔黄燥明显伤津的表现，亦没有胸闷脘痞、苔腻等中焦湿盛的表现，只是有轻微的脘闷，知饥不食，说明仅是余湿未尽，脾胃未苏。此属轻证，在卫、气间，虽条文说“湿邪蒙绕三焦”，但亦应以上焦为主，故从薛氏自注“宜用极轻清之晶以宣上焦阳气”的说法妥当。王盂英注释中指出五叶芦根汤不独限于湿热病，也是温热暑湿之要药，其中枇杷叶泡汤常饮能收到预防夏秋时令病的作用。全方七味药，都属于轻清淡泄之晶，适合于湿热病初起，或湿热病恢复期，湿邪轻微，蒙绕上中焦肺胃清阳，导致气机不畅的证候。轻证理应用轻药，所以薛生白说： “若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”

热病后期胃阴耗伤之人，亦有饥不欲食，脘痞呕逆之症，与本证相似。其辨别之方法，胃阴虚者，舌少苔或无苔，胃气有上逆之势，如干呕、呃逆；本证舌苔薄腻，或黄或白，湿邪有困绕之象，如胸闷、头目不爽等。



==原文==

30．湿热证，十余日，大势已退，唯口渴、汗出、骨节痛，余邪留滞经络，宜元米汤泡于术，隔一宿，去术煎饮。(19)



==选注==



自注：病后湿邪未尽，阴液先伤，故口渴身痛。此时救液则助湿，治湿则劫阴。宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤养阴逐湿，两擅其长。

汪曰桢：此身痛一证，乃湿滞之的验，则口渴未必非湿淫于内而引饮也，然津液亦必须顾虑。以术治湿，不用煎而用泡，既巧妙又周致。

王孟英：用沙参、麦冬、石斛、枇杷叶等味，冬瓜汤煎服亦可。

吴锡璜：王氏用清润之药以解病后湿热余邪，亦妥。但尚宜加萆藓、薏仁以治骨节痛，似觉周到。



==按评==

此为湿热病大势已退，阴液已伤，余湿留滞的证治。口渴、汗出，非热迫津泄，乃阴液未复，营卫一时未能调和及外固之象。骨节痛，为余湿未尽，留滞经络所致，多表现为隐隐酸痛。在治疗上应注意养液而不助湿，利湿又不伤阴。元米汤，即糯米泔水，性味甘凉，有益气养液、除烦止渴之功。于术，即产于浙江于潜县之白术，具有燥湿利水、健脾生津之效。二药合用，正取其养液不助湿、祛湿不伤阴之义。

汪曰桢以身痛作为湿滞经络的辨证要点，很切合实际。王孟英以沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、冬瓜，以及吴锡璜以萆藓、薏仁治疗湿热病后期正虚邪恋证，都有祛邪不伤正、养液益气不助邪的优点。至于薛生白自注中说的“养阴逐湿，两擅其长”和“取气不取味”，则对于阴伤不甚、余湿亦较轻微之证较为相宜。于术用汤泡而不用煎，是取义于仲景附子泻心汤用麻沸汤泡渍，有轻可去实之意。



==原文==

31．湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损，升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法。(22)



==选注==

自注：升降悖逆，法当和中，犹之霍乱之用六和汤也。若太阴惫甚，中气不支?非理中 不可。

章虚谷：忽然吐下，更当细审脉证，有无重感别邪，或伤饮食。

王孟英：若可用理中法者，必是过服寒凉所致。



==按评==

此为湿热证中气亏损，升降悖逆，而致吐利交作的证治。湿热病以中焦脾胃为病变中心，其发生多由平素太阴内伤，中阳亏虚，后感客邪所致。脾失升运，胃失和降，则吐泻交作，故用生谷芽健脾开胃，扁豆和中化湿、健脾止泻，米仁、茯苓利水渗湿、健脾和中，甘草补脾益气，调和诸药。莲心，王氏指出当用莲子健脾和胃，半夏降逆。诸药配伍，有补中而不碍湿，除湿而不伤脾之妙。若中阳素虚，不耐客邪侵扰，或过服寒凉，而致“中气不支者”，自当用理中汤以温中阳，然亦可适当配用祛湿和中之晶。

湿热证按法治疗，数日后吐下并至，条文中未说有发热、脘腹疼痛等症状，这是由于湿邪久困，中气受伤，脾胃气机逆乱，即条文所说“升降悖逆”。王孟英说如果用理中法，必是过服寒凉所致，是很有道理的。章虚谷分析有可能重感别邪，也符合实际。总之，王、章二氏对本证病机作的分析是可取的。在治疗上，“法当和中，”对于本证来说，仍有除湿不伤脾、养胃不敛湿之意，所用药物都属于轻补、轻泄之品：如果中气素虚，或过服寒凉，或伤于饮食，造成了吐利并作，则应当用理中法：本条治法和药物针对湿热病后期余湿未尽，脾胃不和有很好的疗效。



==原文==

32．湿热证，按法治之，诸证皆退，惟目瞑则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒枣仁、猪胆皮等味：(27)



==选注==



自注：滑可去著，郁李仁性最滑脱，古人治惊后肝系滞而不下，始终目不瞑者，用之以下肝系而去滞。此证借用，良由湿热之邪留于胆中，胆为清虚之府，藏而不泻，是以病去而内留之邪不去。寐则阳气行于阴，胆热内扰，肝魂不安，用郁李仁以泄邪而以酒行之，酒气独归胆也。枣仁之酸，人肝安神，而以姜汁制，安神而又兼散邪也。

章虚谷：肝性喜凉散，枣仁、姜汁太温，似宜酌加凉品。

王孟英：此释甚是，如黄连、山栀、竹茹、桑叶皆可佐也：

吴锡璜：热病后心血略虚，余邪烦扰，以致脑筋不宁，故见目瞑则惊悸、梦惕等症。拟方用生地润血，黄连、山栀以清余热，整块朱砂、白茯神、首乌藤以宁睡止悸而镇惊惕，足可取效。



==按评==

此为湿热病后余邪内留肝胆而致惊惕的证候。湿热病经过治疗后，诸症皆退，但出现了目瞑则惊悸、睡眠不安的症状。分析此证，未出现发热烦躁、五心烦热等表现，不属于心火炽盛或阴虚火炽，而是余邪留滞于担中，胆热又内扰于肝，引起肝魂亦不安。肝胆有热，上扰于心，因此出现了精神不安、惊惕眠不宁的表现。本证治疗，用酒浸郁李仁泄胆热，酸枣仁养肝血安心神，姜汁护胃散邪，猪胆汁清肝中之余热。王孟英注释中说此证可用黄连、山栀、竹茹、桑叶等清凉药品，可供参考。此外，亦可加用龙齿、珍珠母、胆星、知母等镇惊清热安神药。



==原文==

33．湿热证，曾开泄下夺，恶候皆平，独神思不清，倦卧不思食，溺数，唇齿干，胃气不输，肺气不布，元神大亏，宜人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等味：(28)



==选注==



自注：开泄下夺，恶候皆平，正亦大伤，故见症多气虚之象，理合清补元气。若用腻滞阴药，去生便远。

王孟英：此肺胃气液两虚之证，故宜清补。不但阴腻不可用，且与脾虚之宜于守补温运者亦异。



==按评==

此为湿热病后期肺胃气液两虚的证治。湿热病历经发汗、清里、攻下等治法，病势已退，诸症悉平，进入病后恢复期。神思不清、倦卧，是元气大伤，气虚未复之象；不思饮食，唇齿干燥，是胃气弱而胃阴亦伤之征；溺数，既为肺阴不足又属肺气不能通调使然。治宜气液两补，和中醒胃。人参补元气．但结合病情，当以西洋参为佳。麦冬、石斛、木瓜、甘草滋肺胃阴液，且含酸甘化阴、甘守津还之意。生谷芽、鲜莲子和中醒胃，使胃气得输。本方即薛氏参麦汤。

本证曾有恶候，说明湿热化燥伤阴较重，又经开泄下夺，邪去而津伤，形成了元气大伤的证候。神思不清、倦语不食、溺数、唇齿干是元神大亏、气阴两伤的表现，既不属热闭心包，又不属肝肾阴耗，发生在湿热化燥劫阴之后，所以宜清补而不宜腻补。薛氏参麦汤不仅用于外感热病之后，而且对于内伤病瘥后调理也较为适宜。王旭高曾说：胃气不输，肺气不布，难用清滋腻浊之药，故此生津和胃之法，清补元气，于体气薄弱者最宜。

(七)其他外感病

1．暑病



==原文==

34．湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神短少，身热气高，心烦溺黄， 口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治：(38)



==选注==



自注：同一热渴自汗而脉虚身倦，便是中气受伤而非阳明郁热，清暑益气汤乃东垣听制，方中药味颇多，学者当于临证斟酌去取可也。

王盂英：此脉此证，自宜清暑益气以为治：但东垣之方，虽有清暑之名而无清暑之实：观江南仲治孙子华之案，程杏轩治汪木工之案可知，故临证时须斟酌去取也；余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。



==按评==

此条沦暑湿、湿热末净，元气已伤的证泊。湿热病过程中，出现四肢困倦，精神短少，是湿热困脾之象，必有纳差或食不知味：身热气高、心烦溺黄、口渴自汗为暑湿、湿热内蕴．伤津伤气之象。脉虚神倦是元气耗损、气阴两亏。从以上分析可知，本证在外得之暑湿所伤，在内则小气素有不足，受暑湿后气阴更亏，治疗可用东垣清暑益气汤；东垣方中人参、黄芪补气，当归、麦冬、五味子养阴生津敛液，青皮；、陈皮、神曲、甘草凋气和中，升麻、葛根解肌热而升清气，苍术、白术、泽泻、黄柏燥湿健脾。全方以补养气阴为主而兼以清暑化湿，是一张以补益元气为主的清暑祛湿方。

本证辨证关键是脉虚神倦，东垣清暑益气汤以甘温益气为主，兼以甘寒生津，又有苦燥祛湿之药配伍，若湿热病邪较盛或以伤津为主则不适宜-王孟英注释中说本方有清暑之名而无清暑之实，并列有另一张清暑益气汤，后人称王氏清暑益气汤：王氏方适用于暑热未去，气阴两伤而以阴伤为主的证候，故两张方剂不能说谁是谁非，因为它们适应证不同。



==原文==

35．暑月热伤元气，气短倦怠， 口渴多汗，脉虚而咳者，宜人参、麦冬、三味子等味-(39)



==选注==



白注：此即千金生脉散也，与第十八条同一肺病，而气粗与气短有分，则肺实与肺虚各界。实则泻而虚则补，一定之理也 然方名生脉，则热伤气之脉虚欲绝可知矣：

王孟芙：徐涸溪云：此伤暑之后，存其津液之方也：观方下治证，无一字治暑邪者；南医以之治暑病，误之甚矣。其命名之意，即于复脉汤内取用参、麦二味，因止汗故加五昧子。近人不论何病，每用此方，收住邪气，杀人无算，用此方者须详审其邪之有无，不可徇俗而视为治暑之剂也。

汪曰桢：脉虚为的验?若弦数者，岂可轻试乎?



==按评==

本条论暑病后期元气耗伤所致之气阴两伤证：：暑伤元气则气短倦怠，气虚卫丧失固则多汗，汗液大泄、丢失津液则口渴，肺气虚致肺失肃降之权则咳嗽-本证暑热已去，故无身热，甚则可因气虚不敛而身凉、脉虚软或散大。治宜益气敛阴，用生脉散。其中人参益气而补肺，气固则能摄津；麦冬清热养阴，阴守则阳回；五味子敛阴生津。全方甘寒、甘酸同用，使气阴得充而脉复，所以称生脉散。

王孟英注中引徐洄溪关于生脉散的用法，可作为现代临床用生脉散的参考。生脉散只能用于暑热已去，津气两伤证，不可将其作为治暑之剂来使用。此外，如果出现亡阳脱证，又当用参附汤回阳固脱。本证咳嗽与第十八条暑湿袭肺咳嗽相比，病机不同：前者为虚，故咳而气短；后者为实，故咳逆喘息之中有面赤气粗。此正如自注所说的气短与气粗的区别。肺实日久或治不得法，可以转化为肺虚。生脉散还可用于素体气阴两亏之人，夏日不耐暑热出现的头晕神倦、心烦汗出、气短乏力等。



==原文==

36．暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重， 自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味：(40)



==选注==



自注：此由避暑而感受寒湿之邪，虽病于暑月而实非暑病，昔人不曰暑月伤寒湿而曰阴暑，以致后人淆惑，殆误匪轻，今特证之。其用香薷之辛温，以散阴邪而发越阳气，厚朴之苦温，除湿邪而通行滞气，扁豆甘淡，行水和中。倘无恶寒头痛之表证．即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛吐利之里证，亦无取厚朴、扁豆之疏滞和中矣；故热渴甚者，加黄连以清暑，名四味香薷饮，减去扁豆名黄连香薷饮；湿盛于里，腹膨泄泻者，去黄连加茯苓、甘草，名五味香薷饮；若中虚气怯汗出多者，加人参、芪、白术、橘皮、木瓜，名十昧香薷饮。然香薷之用，总为寒湿外袭而设，不可用以治不挟寒湿之暑热也。

汪曰桢：香薷惟暑月受凉无汗者宜之，有汗者宜慎用。



==按评==

本条论暑月外感寒湿的证冶。暑月贪凉饮冷，阳气力寒凉听遏，故见皮肤蒸热，凛凛恶寒，头痛头重；暑月发泄司令，故有自汗；暑邪在内则有烦渴，但终非里热炽盛，故烦渴不甚。本证属寒邪外袭，表证明显，香薷辛温解表，夏月可代麻黄使用：厚朴、扁豆苦温燥湿、和中渗湿。薛生白对香薷的使用体会颇多，可作为临证的参考。汪曰桢指出香薷有汗当慎用，亦当引起注意。

夏月既有伤于暑湿者，又有伤于寒湿者，还有内伤暑湿而表为寒邪所束者，即暑湿寒三气交感者，证见发热恶寒、头痛无汗的同时又有心烦口渴、脘痞胸闷、小便黄赤等症。治以外解表寒，内清除暑湿，新加香薷饮或黄连香薷饮可选。本条以外在寒束为主，内在的暑热、暑湿不著，故药物组成上清暑热、暑湿的力量并不重，这是需要区别的。下利



==原文==

37．湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证，宜仿白头翁法。(23)



==选注==



自注：热人厥阴而下利，即不圊血，亦当宗仲景治热利法。若竟逼人营阴．安得不用白头翁汤凉血而散邪乎!设热人阳明而下利，即不圊血，又宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。

王孟英：章氏谓小承气汤乃治厥阴热利，若热人阳明而下利，当用黄芩汤。此不知《伤寒论》有简误之文也。本文云，下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。既有燥屎，则为太阴转入阳明之证，与厥阴无涉矣。湿热人阳明而下利，原宜宗黄芩汤为法，其有燥屎而谵语者，未尝无其候也，则小承气汤亦可援例引用焉。



==按评==

本条为湿热化燥，损伤肠络，燔灼肝经所致之腹痛便血的证治。湿热病十余日后，出现腹痛、便血、肛门热痛，这是湿热化燥，损伤肠道血络所致。湿热郁甚，相火肆虐，多兼厥阴风木之变，脉弦数、腹痛即为挟肝木为病之征。热已人营血，用白头翁汤治疗，其中白头翁、黄连、黄柏清热解毒，秦皮清肝凉血。全方有清热燥湿、凉肝解毒的作用，用于肠道湿热化燥伤络，并挟厥阴风木所致的腹痛下血证。

薛生白自注对热人厥阴下利和热入阳明下利作了区别，热人阳明下利谵语者，乃燥屎内结的小承气汤证，一般没有便血。王孟英于薛氏承气汤之外又提出黄芩汤之法，是针对少阳移热于阳明而言，其特点为下利热臭，肛门灼热，或有腹部隐痛。由上可知，白头翁汤、黄芩汤、小承气汤皆可治下利，但主治证候不相同。白头翁汤主治湿热郁滞肠道并挟厥阴之下利，故见腹痛、下利脓血，或有里急后重；黄芩汤主治少阳邪热移于肠道，故见下利稀便热臭、肛门灼热，或有腹痛等证；小承气汤所治下利，实为热结旁流证，故下利的同时，必有潮热谵语，腹满硬痛等症。



==原文==

38．湿热证，十余日后，尺脉数，下利，或咽痛， 口渴心烦，下泉不足，热邪直犯少阴之证，宜仿猪肤汤凉润法。(24)



==选注==



自注：同一下利有厥少之分，则药有寒凉之异。然少阴有便脓之候，不可不细审也。

章虚谷：仲景论中，厥阴有热利而无寒利，以厥阴为风木而有相火，邪人之则化热也。少阴直中风寒，则寒利厥逆，用四逆等法回阳散寒。其由阳经传人之邪而化热，及温病伏邪将发，而咽痛下利，皆为热邪也。少阴便脓血，仲景用桃花汤，以邪热在少阴，而太阴虚寒也。



==按评==

本条论湿热化燥，伤及肾阴所致下利、咽痛的证治。湿热证十余日后，咽痛、口渴、心烦，是湿热化燥劫伤肾阴，水亏火浮所致，尺脉数为少阴有热。在以上基础上出现的下利，由热犯少阴，逼液下走而引起，治以猪肤汤。猪肤滋肾养阴，佐白蜜甘寒润肺，又清上炎之火，白粉(米粉)健脾和中。诸药合用，甘凉滋润，养阴清热。

本证重在水亏火浮，阴虚有热。其作为湿热类证之下利，应与湿热蕴阻肠道之下利相鉴别。本证下利为热邪直犯少阴，逼液下走所致；湿热蕴阻肠道下利，为湿热滞肠，清浊不分使然。本证病机重心为肾阴亏耗，下泉不足；湿热蕴阻肠道证病机重心为气分湿热交结，肠道清浊不分。本证下利亦要与前条白头翁汤所主之下利作区别。前条下利，是血利，为脓血便，并有里急后重感，由湿热化燥灼伤肠络，并挟肝木之气所致；本证下利属“热人少阴，逼液下走”，除见下利外，还有咽痛、口渴、心烦等症，病在少阴。此二证，一属实，一属虚中有实。



==原文==

39．湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠粘，里急后重，脉软数者，以厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。(41)



==选注==



自注：古之所谓滞下，即今所谓痢疾也。由湿热之邪内伏太阴，阻遏气机，以致太阴失健运，少阴失疏达，热郁湿蒸，传导失其常度，蒸为败浊脓血，下注肛门，故后重；气壅不化，乃数至圃而不能便。伤气则下白，伤血则下赤，气血并伤，赤白兼下，湿热盛极，痢成

五色。故用厚朴除湿而行滞气，槟榔下逆而破结气，黄芩清庚金之热，木香、神曲疏中气之滞，葛根升下陷之胃气，柴胡升土中之木气。热侵血分而便血，以银花、荆芥人营清热。若热盛于里，当用黄连以清热；大实而痛，宜增大黄以逐邪。昔张洁古制芍药汤以治血痢，方用归、芍、芩、连、大黄、木香、槟榔、甘草、桂心等味，而以芍药名汤者，盖谓下血必调藏血之脏，故用之为君，不特欲其土中泄木，抑亦赖以敛肝和阴也。然芍药味酸性敛，终非湿热内蕴者所宜服。倘遇痢久中虚，而宜用芍药甘草之化土者，恐难任芩、连、大黄之苦寒，木香、槟榔之破气。若其下利初作，湿热正盛者，白芍酸敛滞邪，断不可投。此虽昔人已试之成方，不敢引为后学之楷式也。

王孟英：呕恶者忌木香，无表证者忌柴葛。盖胃以下行为顺，滞下者，垢浊欲下而气滞也，杂以升药，浊气反上冲而为呕恶矣。至洁古芍药汤之桂心，极宜审用。苟热邪内盛者，虽有芩、连、大黄之监制，亦恐其有跋扈之患也。若芍药之酸，不过苦中兼有酸味，考《本经》原主除血痹，破坚积寒热疝瘕，为敛肝气、破血中气结之药，仲圣于腹中满痛之证多用之，故太阴病脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者宜减之，以胃气弱，易动故也。盖大黄开阳结，芍药开阴结，自便利者宜减，则欲下而窒滞不行之痢，正宜用矣。

杨照藜：是极。芍药汤治湿热下利，屡有奇效，其功全在芍药，但桂心亦须除去为妥。

汪曰桢：柴、葛终嫌不妥。凡病身热脉数，是其常也，唯痢疾身热脉数，其证必重。昔人有谓红利属热，白痢属寒者，谬说也。痢疾大抵皆由暑热，其由于寒者千不得一。唯红属血、白属气则为定论。芍药、甘草乃治痢疾腹痛之圣剂，与湿热毫无所碍，不必疑虑。白芍开结，佐以甘草和中，必不有碍胃气，乃治痢必用之晶，不但治血痢也。况白芍之酸，嗽证尚且不忌，则治痢用之，有何顾忌乎?



==按评==

此沦湿热痢疾的成因及其证治：湿热秽浊内伏太阴，阻遏气机，健运失其常度，则胸痞腹痛；升降失常，气机壅滞，故里急后重；湿热内蕴，毒滞肠中，故下脓血稠粘；脉软数者，为湿热内蕴之象。治以清热除湿，解毒化滞。药用黄芩炭、银花炭、荆芥炭清热凉血解毒，以除脓血；厚朴、陈皮、木香、槟榔、神曲除湿行气疏滞，以解后重；柴胡、葛根调理脾胃升降，并使气津上升。气机调达，则胸痞、腹痛、窘迫诸症可解。如热毒炽盛或里热壅实者，大黄、黄连也可加入。

本条痢疾，病因为湿热病邪，病位在足太阴，其发病多由暑湿或湿热疫毒病邪，与外来生冷秽浊不洁饮食相结，壅滞肠道，伤血伤气所致。胸痞、腹痛、下坠窘迫、里急后重皆为湿热阻滞肠道，传导失司之症，故薛氏称滞下。自注说伤气则下白，伤血则下赤，气血并伤，赤白兼下，并对治痢之药逐一分析，其中不乏精辟之见。汪曰桢亦说红属血，白属气，与薛氏认识一样。临床赤痢用血药多，白痢用气药多，证实薛、汪说法的合理性。关于芍药的用法，历来有歧义，薛氏说非湿热下利宜用，而其他医家则认为芍药是治痢要药，汪曰桢指出芍药不但治血痢，也治气痢。总之，本条所列治湿热痢之药，气血兼顾，为临床常用，与洁古芍药汤都是治痢之效方。至于柴、葛，无表证者是否禁忌，还待商榷。柴胡能散土中之木气，葛根能止痢，故无表热证者，似亦可用之；



==原文==

40．痢久伤阳，脉虚滑脱者，真人养脏汤加甘苹、当归、