《温热论》原文及分类阐释
第一章 《温热论》原文及分类阐释
一、《温热论》简介
《温热论》为清初名医叶天士的主要温病学著作之一，传说由其门人顾景文根据其口授内容整理而成。虽然全文篇幅不长，但内容却极为丰富，对温病学的形成和发展做出了巨大贡献，故受到后世医家的普遍重视，也成为我们今天学习和研究温病学的必读之书。其主要贡献可概括为以下四个方面：
1．阐明了温病的发生发展规律。如叶氏指出： “•温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”这一论述突破了前人伏气致温及外邪从皮毛而人的局限。
2，创立了温病卫气营血辨证体系。以卫气营血划分证候类型，区别病变的浅深层次，判断病情的轻重和预后，更适合温病的辨证。
3．丰富和发展了温病诊断学的内容，特别是在辨舌、验齿、辨斑疹及白痞等方面，具有独到之处o
4．制定了温病不同阶段的治疗大法，即“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，对温病临床治疗有重要指导意义。本篇内容世传有两种版本，一为华岫云收载于叶天士《临证指南医案》中的《温热论》，称为“华本”，——为唐大烈刊载于《吴医汇讲》卷一中的《温证论治》，称为“唐本”。两个版本的内容基本相同，只是文字和条文顺序略有差异，因唐氏刊载此文时，对原文的文字进行了一定的修饰，并对某些条文的先后次序作了调整。其后，章虚谷从“唐本”将此篇收入《医门棒喝》，并对原文作了系统注释。王孟英则从“华本”将此篇收入《温热经纬》，并改篇名为《叶香岩外感温热篇》，还选录了章虚谷等人的注释，王氏本人也详加按语。另外，注释本篇的还有宋佑甫的《南病别鉴》、周学海的《周氏医学丛书》、陈光淞的《温热论笺正》、吴锡璜的《中西温热串解》、石芾南的《重订温热论》、杨达夫的《集注新解叶天士温热论》等。而吴坤安的《伤寒指掌》、茅雨人的《感证集腋》、董废翁的《西塘感证》等，虽非注释本，但对本篇内容也多有阐发，可供参考。本教材以“华本，，原文为据，对其内容进行分类阐释，并选录了多家注释，供学习和研究参考。
二、《温热论》原文及分类阐释
(一)温病大纲
原文
1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨菅卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。•(1)
选注
华岫云：邪从口鼻而人，故曰上受。但春温冬时伏寒，藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。则此所论温邪，乃是风热、湿温之发于春末夏初者也。章虚谷：诸邪伤人，风为领袖，故称百病之长，即随寒热温凉之气，变化为病，故经言其善行而数变也。身半以上，天气主之，为阳；身半以下，地气主之，为阴。风从寒化属阴，故先受于足经；风从热化属阳，故先受于手经。所以言“温邪上受，首先犯肺”者，由卫分而人肺经也。以卫气通肺，营气通心，而邪自卫人营，故逆传心包也。《内经》言心为一身之大主而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之，盖包络为心之衣也。心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故曰“逆传”也。风寒先受于足经，当用辛温发汗；风温先受于手经，宜用辛平解表，上下部异，寒温不同，故治法大异，此伤寒与温病，其初感与传变皆不同也。
吴鞠通：温病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。
王盂英： 《难经》从所胜来者为微邪，章氏引为逆传心包解，误矣!盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，是不传矣。第四章云“不从外解，必致里结”，是由上焦气分，以及中下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭人，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，则细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪人营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆?章氏不能深究，而以生克为解，既乖本旨，又悖经文，岂越人之书竟未读耶?
杨照藜：肺与心相通，故肺热最易人心，天士有见于此，故未言“顺传”，而先言“逆传”也。
陈光淞：按“逆传”二字，见于陶氏《全生集，伤寒传足不传手经论》，云：阳邪传卫，阴血自燥，热人膀胱，壬病(膀胱为壬水)逆传于丙(心为丙火)。叶氏逆传之说，当本诸此，以肺与膀胱同主表也。章、王二注均非。且病以退为顺，进为逆；由内达外为顺，由外人内为逆。温邪由卫人营，故云为逆。若三焦不得从外解，致成里结，由因循误治所致，由外人里，岂得谓顺?王氏之说尤为强辩。又按叶氏《医案，幼科风温》中，有足经顺传，如太阳传阳明，肺病失治逆传心包之语，尤证其说出于陶氏。盖以邪归胃腑，可下而愈为顺也。
(按评) 本条文置于《温热论》之首，简明扼要地指出了新感温病的致病外因、感邪途径、首犯部位、传变趋势及与伤寒的区别要点等内容，具有统领全篇的意义。其主要内容有如下几个方面：
①温病的病因：温病是外感热病的一大类别。对于温病的病因，历来认识不同。明代以前医家，多认为温病乃“伏寒化温”所致，即冬季感受寒邪，未即发病，寒邪潜伏体内，逐渐郁而化热，至春发为温病，至夏发为暑病：可见其所谓的温病仅局限于“伏气温病”。明末医家吴又可著《温疫论》，认为温疫即温病，其外因并非风寒暑湿等六淫之邪，而是一种特殊的、具有强烈传染性的“戾气”。惜以“戾气”难以说明邪气的寒热性质，难以从根本上区别温病与伤寒，故对温病临床辨证论治缺乏指导意义。而叶氏此条原文首次指出了“温邪”的概念，从而打破了“伏寒化温”和“戾气”之说的局限，明确了新感温病的致病外因，从根本上划清了温病和伤寒的界限，对温病的辨证论治具有重要指导意义。
②温邪侵入途径、首犯部位与传变趋势：叶氏认为，温邪与寒邪侵人人体的途径、首犯部位和传变特点不同。寒邪从皮毛侵入人体，先犯足太阳膀胱，继之则“顺传”足阳明胃；而温邪则由口鼻而侵人人体，先犯手太阴肺，继之则可“逆传”手厥阴心包。叶氏在此条特意指出温邪“逆传”的特点，意在提醒人们注意温病与伤寒传变的区别，正如他在《临证指南医案》论风温时指出：“肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则人手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阴传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，幼科多不知。”
③温病证候类型：肺主一身之气，并与卫气相通，以宣布卫气，防御外邪，故叶氏谓“肺主气卫”；心主一身之血，并与营气相通，以运行营血，濡养周身，故叶氏谓“心主血属营”。因此，温邪侵袭肺和心，必然影响到卫、气、营、血的正常功能，而出现卫、气、营、血四种浅深轻重不同的证候类型o
④温病与伤寒的异同：温病与伤寒均为外感热病，二者既有某些相同之处，又有明显的区别。如在传变方面，均有由表人里、由浅人深的传变规律；在对人体损害方面，都会影响人体营卫气血的正常活动，出现浅深轻重不同的病变。此即二者的相同之处。但毕竟二者感受的邪气性质不同，一为温邪，一为寒邪，故二者的治法(特别是初起的治法)截然不同，正如叶氏所说：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。
须要特别说明的是，叶氏此条原文虽然指出温邪有“上受”和“首先犯肺”的特点，但并不是说所有的温病均是由上受之温邪引起，也不可认为所有的温病初起必见肺卫之证。正如华岫云所说：“春温冬时伏寒，藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。”王孟英在《温病条辨》按语中也说： “伏气自内而发则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者亦犯中焦c又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”故临床上必须根据各种温病的具体表现，正确分析其发病部位。
关于“逆传”的含义，历来争论较多，见解不一。如章虚谷认为：“邪自卫人营，故逆传心包也。”并以五行生克乘侮理论加以解释说：“心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故日逆传也。”王孟英则认为：“邪从气分下行为顺，邪人营分内陷为逆也。”陈光淞则认为：“病以退为顺，进为逆；由内达外为顺，外人内为逆。温邪由卫人营，故云为逆。”这些注释虽不无道理，但并不完全符合叶氏原意。其实，叶氏所谓温邪“逆传”的概念，主要是相对于伤寒六经“顺传”而言，故他在《临证指南医案》中多次提到伤寒足经顺传的概念，却从未提到温病顺传的情况。而且，“逆传”的形式，也不仅仅局限于由肺卫传人心包，凡是由肺的病变传人心包者，皆可谓“逆传”，如叶氏《临证指南医案》中就多次提到暑温、伏暑等病变过程中，邪气“伤于气分”，“失治邪张，逆走膻中”。
原文
2。大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹如透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮弋阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。(8)
选注
华岫云：辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。
章虚谷：仲景辨六经证治，于一经中皆有表里深浅之分，……若温病邪从手经而人，与伤寒不同，其始皆有营卫则同，其后传变则异，故先生于营卫中又分气血之浅深，精细极矣。凡温病初起，发热而微恶寒者，邪在卫分；不恶寒而恶热，小便色黄，已人气分矣；若脉数舌绛，邪入营分；若舌深绛，烦扰不寐，或夜有谵语，已人血分矣。邪在卫分，汗之，宜辛平表散，不可用凉。清气热方可用辛凉，若太凉，反使邪不外达而内闭，则病重矣。故虽人营，犹可开达转出气分而解。倘不如此细辨施治，动手便错矣。故先生为传仲景之道脉，迥非诸家之立言所能及也。
王孟英：外感温病如此看法，风寒诸感无不皆然。此古人未达之言，近惟王清任知之。若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分，故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药；迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚有肢冷脉伏之假象，亟宜大清阴分伏邪，继必厚腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新邪先后不同处。更有伏邪深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪由卫及气、自营而血也。秋月伏暑证，轻浅者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟阅历不多，未必知其曲折乃尔也。附识以告留心医学者。
陈光淞：盖自其约而言之，则卫为气，营为血；循其等而言之，则卫为气之标，气为卫之本，营为血之帅，血为营之徒也。是以血属营之后，而人营者就可透热转气。失此不治，则营病而血亦病，血滞而气不能营，故直须凉血散血，通其经隧之途，使营气复其故道也。此卫气营血之次第，学者细察《素问》调经、经络诸论，及《灵枢》营气、卫气、营卫生会等篇，自能了然矣。
按评
本条论述了温病卫气营血的传变规律、病位浅深、各阶段的治疗大法及注意事项。
①卫气营血传变规律和病位浅深：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，既说明了温病卫气营血的一般传变规律，同时也提示了温病的病位浅深和病情的轻重。在生理情况下，卫气营血代表人体不同的营养物质和功能表现，其分布部位、活动范围、化生过程等有浅深先后之分，因而在病理情况下，卫气营血的传变必然反映出温病发展过程中的病位浅深和病情轻重。关于温病的传变规律，一般来说，新感温病初起，邪气往往首先侵袭肺卫，表现出恶寒发热等卫分病变；继而邪气多传人气分，影响脏腑的功能，出现但热不恶寒、口渴等症；若进一步发展，可深入营分，耗伤营中阴液，影响心之神明，出现身热夜甚、舌绛、神昏等症；最后可深入血分，耗血动血，导致出血、蓄血或动风等症。关于温病的病位浅深和病情轻重，一般来说，邪在卫分，病位最浅，病情最轻；邪在血分，病位最深，病情最重；气分证较卫分深重，较营分轻浅；营分证较气分深重，较血分轻浅。掌握叶氏提出的这一规律，对临床上诊治温病具有重要指导意义。但也不可生搬硬套，临证时还须根据具体病情详加判断。
②不同阶段的治疗大法及注意事项：“在卫汗之可也”，指邪在卫分，宜用“汗法”，使邪从表而解即可，不可早投清里之剂，以免遏阻气机，使邪不得外透。但须要注意，因为温病是感受温邪所致，温邪在卫表，虽也用“汗法”，但只宜用辛凉之剂，不可用治寒邪束表的辛温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生他患。
“到气才可清气”，指温邪由卫表入里，邪正剧争，出现气分之证，才可用“清气”之法治疗。叶氏在这里既指出了气分证的治疗大法，同时也进一步强调了寒凉清气之剂不可早投，即温邪在卫而未人气分寸不可滥用。这里所谓的“清气”，并非具体一法，而是泛指治疗气分证的方法，包括轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火、苦寒攻下、清热祛湿等，临床上应根据气分证的具体情况而合理选用。
“人营犹可透热转气”，仍是强调透热外出的重要。因为温邪虽由气分传人营分，但并未深入血分，尚有转出气分而解的可能，所以治疗时仍应设法透热外出。具体如何透营热外出，意见不一。叶氏在文中指出宜用清营养阴的“犀角、玄参、羚羊角等物”，而目前多数医家认为应在清营养阴的基础上，加入轻清宣透之品，如银花、连翘、竹叶等。临床实践证明，清营养阴之药配轻清宣透之晶，确实可提高清营透热的效果。
“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点，又强调了血分证的治疗关键。“耗血动血”为血分证的基本病机。所谓“耗血”，主要指热邪耗伤血中津液，导致血液粘滞，运行障碍；所谓“动血”，主要指邪热灼伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，热与血结而成瘀血之证。热人血分，病位最深，难以用轻清之品使之外透，故叶氏指出其治疗“直须凉血散血”。而要达到“凉血散血”的目的，就须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合，使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，故叶氏指出需用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。
(二)邪在肺卫
原文
3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流：或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣o(2)
选注
章虚谷：伤寒邪在太阳，必恶寒甚。其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热则不恶寒，始可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂。若温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。始初用辛而不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，当先去表湿，使热外透可解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。其挟内湿者，清热必兼渗利之法，不使湿热相搏，则易解也。
陈光淞：盖温邪为病，必有所挟，不外风与湿之两途：风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下。
吴锡璜：不恶寒者，言其常也。若阳明发热汗多，则有背微恶寒之症。伤寒辛温发汗，取皮肤楫楫似有汗者佳；温病辛凉解表，必须汗多，内邪方得外泄。
按评
本条主要论述伤寒与温病传变的不同和温邪在表的治法。
①伤寒与温病传变的不同：伤寒与温病虽均属外感热病，皆有由表人里的传变特点，但由于所感之邪有寒温之异，故其化热人里有快慢之分。伤寒为外感寒邪所致，寒为阴邪，易束表阳，化热人里较慢，故留连在表时间较长；温病乃感受温邪所致，温为阳邪，易伤阴液，化热入里较寒邪为速，故在表时间较短。
②温邪在表的治法：温邪在表即为表热证，与寒邪在表的表寒证有别，故治疗截然不同。寒邪在表，自当用麻黄汤等辛温之剂以散表寒。而温邪在表，则须用“辛凉轻剂”以解表热。叶氏所说的“辛凉轻剂”，是泛指具有辛凉轻透作用的方药，如吴鞠通《温病条辨》中的银翘散、桑菊饮皆是，这与吴鞠通专指桑菊饮为“辛凉轻剂”有别。另外，由于温邪也有不同的种类，故其表证的治疗也不尽相同。叶氏所指“挟风”者，实为风热表证，故“辛凉轻剂”中当有薄荷、牛蒡等疏风之品，以透风子热外；所指“挟湿”者，即为表热挟湿证，或称湿热表证，故“辛凉轻剂”中当加芦根、滑石等甘淡渗湿之晶，以渗湿于热下。如此风邪、湿邪先除，不与热合，则热必势孤而易解。
另外，上述章氏之注，从邪气的性质、发病机理、证候、传变及治疗等方面分析了温病与伤寒的不同，对深刻理解原文有益。陈氏之注对理解“透”、“渗”有一定启发。至于吴氏所说“温病辛凉解表，必须汗多，内邪方得外泄”，则有违常理，不可盲从。
原文
4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温邪虽久，在一经不移，以此为辨。(3)
选注
章虚谷：胃中水谷，由阳气化生津液，故阳虚而寒者，无津液上升。停饮于胃，遏其阳气，亦无津液上升，而皆燥渴，仲景已备论之。此言风热两阳邪，劫其津液而成燥渴，其各有不同，则治法迥异也。至风雨雾露湿邪受于上焦，与温邪蒸郁而上蒙清窍，如仲景所云头中寒湿，头痛鼻塞，纳药鼻中一条，虽与温邪蒙蔽相同，又有寒热不同也。其寒湿下受于足经者，仲景多用姜、附、术、苓；挟风而在表者，用麻、桂、防己。良以寒湿皆阴邪，而风从寒化亦为阴，故治之皆用辛温之法也。伤寒先受于足经，足经脉长而多传变；温邪先受于手经，手经脉短，故少传变。是温病伤寒之不同，皆有可辨者也。
宋佑甫：初当辛平解散，若过凉遏，邪反内走，用温发汗，劫津化火。有阳虚气不化液；而燥，治宜甘温；有积饮不上升而燥，治宜甘卒；有阴液枯涸而干燥，治宜酸甘。此风热劫烁津液，治宜甘寒。
陈光淞：按此条明风温、湿温俱有清窍干塞。分析言之，恐人以伤寒之法误治，尤恐以湿温之浊邪害清，与风温之两阳相劫混治也。右第一节(指篇首至此)首论伤寒、温热感受证治之不同，温病有挟风、挟湿之异治，其所入之途，有卫气营血之次第。总举其纲，以告学者，下文乃详言之。
吴锡璜：温邪在肺，鼻窍每多闭塞，甚至见风而眼出清涕，与辛夷散证大相似，用桑叶、甘菊、山栀皮、杏仁、薄荷之类，轻清以泄风热，每每获效；误用辛夷散，竟有变为昏痉者，余临症时曾遇之。
凌嘉六：温热挟风为风温，挟湿为湿温，此宜分别。春夏之交多风温，夏秋之交多湿温。挟湿大便溏、小便不利；挟风则头痛、恶风或咽干口燥。
按评
本条承上条进一步论述风热表证与表热挟湿失治而出现的不同证候及湿热与伤寒的鉴别要点。
①风热表证失治的证候特点：风热之邪在表，本应及时在“辛凉轻剂”中加薄荷、牛蒡子等药，以疏风散热，透邪外出。风与热均为阳邪，若不及时外解，必人里化燥伤津，且易升腾炎上，使头面部清窍无津以润，出现口鼻咽喉干燥之象，即叶氏所谓“清窍必干”之象。可见“清窍必干”是温热伤津的重要特征，也是区别于湿热病证的关键，故掌握此特点，对于温病临床辨证有重要意义。
②表热挟湿失治的证候特点：表热挟湿之证，本应及时在“辛凉轻剂”中加芦根、滑石等药，以渗湿于下，透热于外。湿为阴邪，重浊粘腻，易遏气机；热为阳邪，易升腾炎上。若在表之湿热不能及时解除，则热蒸湿动，蒙蔽于上，易使清阳被遏，而见耳聋、鼻塞等症。此即叶氏所说的“浊邪害清”之象，也是诊断湿热病证的要点之一。
③湿热与伤寒的鉴别：叶氏于本条最后指出：“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有， 变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”对于此句，章虚谷以“伤寒先受于足经，足经脉长而多传变；温邪先受于手经，手经脉短，故少传变”来解释；周学海以“寒邪为敛，其人以渐，进一境则转一象，故变证多；温邪为开，重门洞辟，初病即常兼二三经，再传则六经已毕，故变证少也”来说明。二者解释均属牵强。其实，叶氏此语接于“浊邪害清”之后，主要是论述伤寒与湿热病证的区别。因湿热阻遏阳气，往往有恶寒、身重、头痛等症，很象寒邪束表之证，故叶氏谓“其病有类伤寒”，须加以鉴别。寒邪人里，传变较多，或人少阳、阳明，或转三阴，故叶氏谓“伤寒多有变证”。而湿热人里，则往往留连气分，困于脾胃，传变较少，故叶氏谓其“在一经不移”。文中所谓“温热虽久”，可能为“湿热虽久”之误。因温热传变迅速，往往一日三变，故不可能“温热虽久，在一经不移”。当然，以变证多少来鉴别伤寒与湿热，只是方法之一，而且也只是相对而言，并不是绝对的，临床诊断时不可生搬硬套，而应当结合患者的脉舌色症等，全面分析，加以鉴别。
(三)论湿
原文
5．且吾昊湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶?湿热一去，阳亦衰微也：面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛。外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也：(9)
选注
章虚谷：六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜、附、参、苓不能去；若湿热亦必粘滞难解，须通阳气以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人，其形瘦者，内火易动，湿从热化，反伤津液，与阳虚治法正相反也。胃湿、脾湿，虽化热则一，而治法有阴阳不同。如仲景云身黄如橘子色而鲜明者，此阳黄胃湿，用茵陈蒿汤；其云色如熏黄而沉晦者，此阴黄脾湿，用栀子柏皮汤，或后世之二妙散亦可。
王孟英：风寒燥湿皆能化火，今日六气之邪有阴阳之不同，又随人身之阴阳变化，毋乃太五分别乎?至面白身丰之人，既病湿热，应用清凉，本文业已言明，但病去六七，不可过用寒凉耳，非谓病未去之初不可用凉也。今云与面苍形瘦之人治法正相反，则未去六七之前，亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳奉阴违，殊乖诠释之体。若脾湿阴黄，又岂栀柏汤苦寒纯阴之药可治哉?本文云“救阴不在血，而在津与汗”，言救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也。
又按：茅雨人云：本文谓湿胜则阳微，其实乃阳微故致湿胜也。此辨极是，学者宜知之。
陈光淞：湿胜则阳微，王盂英引茅雨人之说，谓阳微故致湿胜也。按此谓面色白者，其阳气素属不足，今为湿邪所困，湿胜则阳微矣，并非因阳微而致湿胜。若湿胜必因阳微，则面色苍者当无湿病矣!茅氏之说亦欠圆足。盖叶氏此论，实专为湿温而发，故自此以下，皆言湿温……。救阴不在血，而在津与汗，王盂英谓救阴须用充液之药是也，……吴氏《温病条辨》增液、养阴等法深得秘旨。通阳不在温，而在利小便，章虚谷、王盂英之说均无分晓。盖此语专属湿温。热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热。然通阳之药不远于温，今温药既不可用，故曰“通阳最难”。惟有用河间分消宣化之法，通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。较之杂证则有不同者，言杂证以补血为养阴，温为通阳，与此不同。又恐人误以利小便为通阳一定不易治法，误治寒湿火衰之证，则反损其肾气而阳愈微，此所以为叮咛也。右第六节(指本节)盖专为湿温而发。夫温邪为病，不外挟风挟湿两途。然风温热变虽速，但能辛凉透解，清热养阴，不失卫气营血先后之序，便无他误。至于湿温，则所感之气最杂，湿多热多，治法迥异；化热化燥，传变无定。清热太过，留湿致困，养阴不当，反成蒙蔽，见证施治，用药最难。故于此特揭其旨，以示学者，能即此而求之，则虽病情万变，治法不离其宗，于治湿温之术，思过半矣。
按评
本条主要论述了不同体质所患湿热病证的特点及治疗要点、注意事项等内容。凡面白无华之人，多为素体阳气不足，若再感受湿邪，则阳气更易受伤，每多发展为湿胜阳微之证，故治疗时要特别注意顾护其阳气。即使湿渐化热，成湿热之证，施用清热之剂亦不可太过，一般来说，清至十分之六七即可。若过于寒凉，恐重伤阳气．前功尽弃，反而转为阳衰之证。
面色青苍之人，多为阴虚火旺之体，感受湿热病邪，每易化热伤阴，因此在治疗过程中，应特别注意顾护津液，除热务尽。且p使清至十分之六七，患者热减身凉，亦不可轻易作为虚寒而妄投温补之剂，以防余热未尽，死灰复燃。必须仔细诊察，若确属邪退而阳气偏虚者，才可稍加温补，即从小剂量开始，切不可大剂骤补。
东南沿海地区，气候偏热而多雨，湿热之邪较盛，易使人患湿热病证，故叶氏谓“吾吴湿邪害人最广”。然而，湿热病证的发病，除感受湿热之邪外，还往往与人体内湿有密切关系。如平时嗜好饮酒之人，往往“里湿素盛”，再感外界湿邪，就最容易内外合邪，发为湿热病证。叶氏所说“外邪人里，里湿为合”，正是强调了这一点。当然，里湿较盛之人并不仅仅限于“酒客”，凡恣食肥甘、生冷、辛辣等物，或素体肥胖者，均可出现里湿较盛，叶氏提出“酒客”只是举例而已。由于中焦脾胃属土，而湿邪亦为土之气，同气相求，故湿邪最易侵犯脾胃。湿热病证随脾胃阳气之盛衰而有不同病机变化：脾胃阳气旺盛，则湿邪多从热化而病位侧重于足阳明胃，表现为热重于湿之证，即叶氏所谓之“胃湿”；脾胃阳气虚，阴寒较盛，则湿邪多从寒化而病位侧重于足太阴脾，表现为湿重于热之证，即叶氏所谓“脾湿”。上述“胃湿”与“脾湿”两类病证虽然初起表现不同，但随着其病程发展，皆可化热化燥，出现相同的证候，故叶氏谓其“化热则一”。
关于温病的“救阴”与“通阳”，总的要从湿热与湿热两类温病的不同上来认识。温热病证，为感受风热、燥热等阳邪所致，易伤津液，而出现阴亏液涸之证，故治疗重在救其阴液。湿热病证，往往湿邪较重，热处湿中，易出现阳郁湿停之证，故治疗重在通其阳气。一般来说，治疗温热病伤阴比较容易。因温热病所感之邪皆为阳邪，只要及时使用清热养阴之品，即可取效，故叶氏谓“热病救阴犹易”。而治疗湿热病遏阳之证却最为困难。因湿为阴邪，热为阳邪，二者相互矛盾，用药非常棘手。如治湿多用温药，却有助热之弊；治热多用寒药，却有碍湿之嫌，故叶氏谓“通阳最难”。那么，在温病临床上究竟如何“救阴”和c通阳”呢?它与杂病中的“救阴”、“通阳”有何不同呢?一般来说，杂病中“救阴”主要是滋补精血，而温热病中“救阴”则主要是滋养津液，以充汗源，达邪外出，同时还须要注意防止过汗伤津，故叶氏特意指出热病“救阴不在血，而在津与汗”。杂病中“通阳”主要是用温热药温阳补虚，而湿热病中“通阳”则主要是宣通阳气，渗利小便，使湿热之邪从小便而去，不可误用温补，故叶氏强调“通阳不在温，而在利小便。”此即温补与杂病治疗区别之一，临床须加以注意。
注家们对本条原文多有发挥，如王氏指出“救阴需用充液之药”，陈氏列举(温病条辨》增液养阴等法加以阐释等，对理解原文和指导临床均有重要意义。
(四)流连气分
原文
6．若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出；解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即咸脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。(6)
选注
魏柳州：脉象忽然双伏或单伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也，宜熟记之。
章虚谷；邪在气分，可冀战汗。法宜益胃者，以汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣，故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥，以助发汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内人也，故要在辨邪之浅深；若邪已入胃而助胃，是助邪反害矣。故如风寒温热之邪，初在表者，可用助胃以托邪；若暑疫等邪，初受即在膜原而当胃口，无助胃之法可施，虽虚人亦必先用开达，若误补，其害非轻也。倘得战汗解后，或肤冷复温，亦不可骤进补药，恐余邪未净复炽也。至气脱之证，尤当细辨。若脉急疾，躁扰不卧而身热无汗者，此邪正相争，吉凶判在此际：如其正胜邪却，即汗出身凉，脉静安卧矣；倘汗出肤冷，而脉反急疾，躁扰不安，即为气脱之证；或汗已出而身仍热，其脉急疾而烦躁者，此正不胜邪，即(内经》所云“阴阳交，交者死也”。
王盂英：心肺同居膈上，温邪不从外解，易于逆传，故首节内陷之治，次明救液之法，末言不传营者，可以战汗而解也。第邪既始终流连气分，岂可但以初在表者为释?盖章氏疑益胃为补益胃气，故未能合题旨。夫温热之邪迥异伤寒，其感人也，自口鼻人，先犯于肺，不从外解则里结而顺传于胃。胃为阳土．宜降宜通，所谓腑以通为补也，故下章即有分消走泄以开战汗之门户云云。可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。即暑疫之邪在膜原者，治必使其邪热溃散，直待将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之资。审如章氏之言，则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多，岂竟未之见耶?若待补益而始战解者，间亦有之，以其正气素弱耳，然亦必非初在表之候也。
陈光淞：此明邪之由卫而气．不传营者之治法。大凡温邪入里，分为两途，心包与阳明，其治法不离乎斑、汗、下。传心包者即伤营血，伤营血者必发斑，透斑为治；入阳明者属胃与肠，必致成里结，成里结者可下；若未入里，流连气分者，则属三焦。在上焦者，可冀其战汗而解，法宜益胃。……益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方，均可采用。热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水，所谓令水与汗并，热达腠开，得通泄也。若在中下焦，则有分消之法矣。
此明解后之状，辨脱与非脱之脉法，更示人以有邪盛正虚再战之机，恐邪热未清，误认虚脱，妄投补剂也。汗出肤冷与肤冷汗出有别：汗出肤冷者，汗后而热退肤冷，此邪解正虚之象，故云非脱，即仲景所谓汗泄热去身凉即愈；肤冷汗出者，即《伤寒论》中所谓亡阳遂漏不止，与汗出如油也。《素问•评热病论》曰： “汗出而脉尚躁盛者死。”《灵枢•热病论》曰：“热病已得汗，而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生。”此脉急疾躁扰，所以为气脱之证也。
凌嘉六：用药宜石斛、麦冬、花粉、橘白、谷芽、茯神、甘草等类，以清热养胃，或不服药，竟与清粥饮亦可。
周学海：此论甚细切，凡战汗之后多有此象。但热邪在气分似不须战，更不须再三战，必邪入营分方有战汗，即伤寒亦如此，况温病乎?何者?凡伤寒战汗，乃正阳为邪气蹂躏，温补元阳，力透重围，故有战象；若温热之战汗，必待津液耗燥，滞人营分，以甘寒扶胃生津，如大旱遇雨，阴津与亢阳相争，亦作战也。若在气分则但汗耳，何以战为?
吴锡璜：按汗出肤冷，，热病解后此候尽多，甚至有如寒厥者，但其脉必虚缓，精神必安舒。粗工不识，误认亡阳，妄投温补者往往有之。误药变证蜂起，每归咎前医之过用寒凉，一误再误，转治转剧，以致于死。而真能治病识病者，反至受谤。余因阅历，备尝其苦，安得病家尽有医学智识，遇此症绝不慌张者乎?
按评
本条主要论述了温热邪气流连气分的治法及战汗透邪的机理、临床表现、护理措施及与脱证的鉴别等内容。
①温热邪气流连气分的治法：温热邪气久在气分流连，既不从外解，也未深入营血，往往由于正邪相持，势均力敌所致。此时胃津不足，热邪也不甚，故治疗可通过“益胃”之法，促使“战汗透邪”。所谓“益胃”之法，主要是滋养胃津，如服用雪梨浆、五汁饮、益胃汤等剂，或多饮米汤、白水皆是。
②战汗透邪的机理：战汗即先寒战而后汗出，是机体聚力驱邪外出的一种表现。温热病过程中，战汗既可出现于气分后期，也可发生于营血分后期。凡热伤津液，津气不足，作汗无源者，皆可导致邪气流连不解。而通过滋养阴液，不仅可充养汗源，而且可化生正气，故有助于机体聚力驱邪。寒战即机体聚力与邪相争之象；汗出即肌腠气机宣通，透邪热从表而出之征。可见战汗透邪的关键，是战而汗出。若战而无汗，或汗出不畅，均难以达到透邪的作用。
③战汗的临床表现：战汗有一个发生发展的过程。一般来说，患者首先感到全身恶寒，并不断加重，以至引起全身战栗，且多伴有肢冷脉伏等症；继之体温不断升高，以至毛窍开泄，腠理疏松，全身汗出，寒战随即停止，体温也渐下降；汗出停止后，患者多见肌肤清冷，倦卧不语等症，但脉象虚软和缓，此为邪退正虚、阳从汗泄之象，一般经一昼夜之后，阳气即可恢复，诸症自然消除。但有些患者由于邪盛正虚，往往不能一战而愈，而需过一二日再作战汗方可使邪退热清。
④战汗后肤冷不语与脱证的鉴别：战汗后既可因邪退正虚而见肤冷、倦卧、不语等类似阳气外脱之证者，也可确实发生阳气外脱者，因此临床上须详加鉴别，以免误诊误治。鉴别要点首先是“诊其脉”。若脉象虚软和缓者，虽见肤冷、倦卧、不语，也非脱证；若脉来疾数无力或散大，则为脱证之兆。其次当察神辨汗。若患者安卧，呼之能应，汗出停止，则非脱证；若躁扰不安，呼之不应，冷汗不止，则为虚脱之征。战汗之后，由于阳气随汗外泄，胃气空虚，故出现肤冷、倦卧、不浯等阳气一时不足的表现，此时应让患者安卧，也不要频频呼唤患者，而应令环境安静，并注意保持室内温暖，以使阳气逐渐恢复。
原文
7．再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。(7)
选注
章虚谷：经言三焦膀胱者，腠理毫毛其应。而皮毛为肺之合，故肺经之邪，不入营而传心包，即传于三焦，其与伤寒之由太阳传阳明者不同。伤寒传阳明，寒邪化热，即用白虎等法，以阳明阳气最盛故也。凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行，故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当转其气机，虽温邪不可用凉药遏之，如杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头。此中妙理，非先生不能道出，以启后学之性灵也。不明此理，一闻温病之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，于是愈治而病愈重，至死而不知其所以然，良可慨也。
王孟英：章氏此释，于理颇通，然于病情尚有未协也。其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮者而言，故温胆汤亦可用也，试以《指南》温湿各案参之自见。若风温流连气分，下文已云到气才可清气，所渭清气者，但宜展气化以轻清，如栀、苓、蒌、苇等味是也。虽不可遽用寒滞之药，而厚朴、茯苓亦为禁剂。彼一闻温病而乱投寒凉，固属可慨，而不辨其有无湿滞，概用枳、朴，亦岂无遗憾乎!至转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。奈近日市医，既不知温热为何病，柴、葛、羌、防随手浪用，且告病家曰：须服几剂柴胡，提而为疟，庶无变端。病家闻之，无不乐从，虽至危殆，犹曰提疟不成，病是犯真，故病家死而无怨，医者误而不悔，彼此梦梦，亦可慨也夫!又按五种伤寒，惟感寒即病者为正伤寒，为寒邪由表而受，尤必佐以甘草、姜、枣之类，俾助中气以托邪外出，亦杜外邪而不使人内。倘邪在半表半里之界者，治宜和解，可使转而为疟。其所感之风寒较轻而人于少阳之经者，不为伤寒，则为正疟，脉象必弦，皆以小柴胡汤为主方。设冬伤于寒而不即病，则为春温夏热之证，其较轻者，则为温疟、瘅疟，轩岐仲景皆有明训，何尝概以小柴胡汤治耶?若感受风温、湿温、暑热之邪者，重则为时感，轻则为时疟，而温、热、暑、湿诸感证之邪气流连者，治之得法，亦可使之转疟而出。
陈光淞：温胆汤方用半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实。半夏能化痰行水，发表开郁；陈皮能理气燥湿，导滞宣痰，为宣通气分之药；茯苓渗湿，甘草入凉剂能泻热，竹茹除上焦烦热，枳实破气行痰，止喘消痞，均属宣导之晶，所以谓之走泄也。
凌嘉六：分消等法是三焦湿热之治，而于风温不合，恐反泄津液致燥也。前条益胃透邪，的是治风温在气分之法。《内经》渭三焦主气所生病者，故三焦、气分可以互称，无二义也。分消主淡渗，益胃主甘凉。
按评
本条主要论述湿热之邪留于三焦的证治。
①湿热留于三焦的病机和临床表现：手少阳三焦为人体阳气和水液运行的道路，湿热之邪久羁气分，既不从表而解，也未化燥入于营血，则可留于手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不利。至于其临床表现，叶氏虽未直接指出，但从其所述“亦如伤寒少阳病也”一语，可知其应有寒热往来之症。此外，由于湿阻三焦气机，水道不畅，故必伴有胸腹痞满、小溲浑浊短少、舌苔厚腻等症。
②湿热留于三焦的治法和方药：湿热留于手少阳三焦，虽与伤寒少阳病同为病在少阳，且均可见寒热往来之症，但毕竟病因不同，病位有手经与足经之分，故治疗方法有别。伤寒少阳病为无形邪热郁于半表半里之足少阳胆经，使气机出入之枢不利，故治疗须以小柴胡汤外透内清足少阳半表半里之邪，即叶氏所谓“和解表里之半”；而湿热留于三焦，则为有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不畅，故治疗须以杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下，或用温胆汤之类，理气祛湿为主，使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出，即叶氏所谓“分消上下之势”。当然，湿邪之邪留于三焦，还有湿热轻重之别，故治疗时须注意“随证变法”，恰当处理祛湿与清热的关系。叶氏所述方药，只是举例而已，不可生搬硬套。
③湿热留于三焦之转归：湿热留于手少阳三焦，病属气分阶段，若治疗得法，使气机宣畅，尚可如疟疾一般，通过战汗而达邪外出，即叶氏所谓“犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。否则，若湿热不得外透，蕴郁日久，也可里结阳明，或化燥而人于营血。另外，章虚谷依据三焦气化功能阐释分消走泄之理及补充邪留三焦的证候，颇有参考价值。王孟英、凌嘉六等医家认为分消之法适用于湿热病证，而于风温不合，更具临床指导意义。
(五)里结阳明
原文
8．再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。(10)
选注
章虚谷：胃为脏腑之海，各脏腑之邪皆能归胃，况三焦包罗脏腑，其邪之人胃尤易也。伤寒化热，肠胃干结，故下宜峻猛；湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪淤闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等，皆为轻下之法也。
王孟英：伤寒化热，固是阳邪，湿热凝滞者，大便虽不干络，黑如胶漆者有之，岂可目为阴邪，谓之浊邪可也。
周学海：湿邪最濡滞，来缓去亦缓，在表不可猛汗，在里不可猛下。
陈光淞：不可以气血之分谓不可下者，气指温病，血指伤寒言。盖寒伤营，热伤气，伤寒由膀胱传胃，胃与膀胱均多血；温邪由肺及三焦，肺与三焦均主气也。所以为此言者，恐人误会，谓温邪留于气分在上，不与伤寒人里同而不敢下也。……所谓下之宜轻而不厌频者．诚以浊邪粘滞，搏结不坚，到处可以留着，非猛鸷之力一击之所能去也。
按评
本条主要论述了湿热里结阳明的病机、症状、治法及其与伤寒所用下法的区另。
①湿热里结阳明的病机、症状及治法：里结阳明有温热与湿热之别。如伤寒或温热病过程中所见之阳明腑实证，即为温热之邪灼伤胃肠津液，进而与燥屎相结所致；而湿热病过程中(如湿温、伏暑等)所见里结阳明证，则多为湿热阻滞胃肠气机，影响饮食的运化和糟粕的传导，使积滞内停，湿热进而与积滞交结而成。凡气分湿热之邪不从外解，又未深入营血，皆可里结阳明。叶氏此条言手少阳三焦湿热之邪，不从外解而里结阳明，只是其中之一。湿热积滞交阻胃肠的临床表现与阳明腑实不同。阳明腑实以大便燥结或纯利臭秽稀水，舌苔焦燥为特点；而湿热积滞交阻胃肠则以大便溏臭不爽，色黄如酱，苔黄垢腻为特点。临床须详加鉴别，不可混淆。湿热里结阳明为湿热积滞内结阳明胃肠，虽非阳明热结，但毕竟属于实证，且邪气已无外透之势，故叶氏谓“亦须用下法”，以导湿热积滞从肠腑而出。若当下不下，恐迁延日久，变证蜂起。
②湿热里结阳明与伤寒阳明腑实证使用下法的区别：湿热里结阳明与伤寒阳明腑实证，虽病位均在胃肠，皆可以下法逐邪，但其病因病机不尽相同，故在具体应用下法时又有区别。伤寒阳明腑实证，为“邪热在里，劫烁津液”所致，往往大便干燥坚硬，故下之宜猛，如用承气汤之类，以“急下存阴”。而湿热积滞交结阳明，大便溏滞不爽，并不像燥屎可一下而解，故不宜用承气汤之类猛攻急下，而宜用理气化湿、导滞通腑之剂，轻法频下，使湿热积滞渐除而正气不伤。即使湿已化燥，而出现阳明腑实之证，应用承气汤亦须谨慎。
应用下法逐邪，要掌握分寸，既不可太过，也不可不足，总以胃肠实邪尽除为度。如伤寒阳明腑实，应用承气汤攻下后，大便由燥硬转为稀溏，则为邪尽，不可再下；若为湿热积滞交阻胃肠，应用轻下之法，必待大便由稀溏转为燥硬，方为邪尽，才可停用下法。
值得注意的是，叶氏在此条中所述伤寒阳明腑实与湿热里结阳明的证治区别，实际上也是温热病阳明腑实与湿热里结阳明的区别。即温病中就有阳明腑实与湿热里结阳明两大类型，温热病阳明腑实同样可以猛攻急下，不可以叶氏有伤寒、温病下法之分，就认为温病只宜轻法频下。
原文
9．再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。(11)
选注
章虚谷：此言苔白为寒，不燥则有痰湿，其黄白相兼，灰白而不渴者，皆阳气不化，阴邪壅滞，故不可乱投苦寒泄泻，以伤阳也。其外邪未解而里先结，故苔黄白相兼而脘痞，皆宜轻苦微辛，以宣通气滞。
王孟英：凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄。若苔白不渴，多挟痰湿，轻者橘、蔻、菖、薤，重者枳实、连、夏，皆可用之。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。
吴坤安：湿邪结于太阴则胸腹满闷，宜苦温以开之，苍、朴、二陈、二苓之类；若黄苔而燥，胸中痞满，此阳邪结于心下，按之痛者，痰热固结也，小陷胸法；呕恶、溺涩者，湿热内结也，泻心法。病有外邪未解而里先结者，如舌苔粘腻微黄，口不渴饮，而胸中满闷是也。此湿邪结于气分，宜白蔻、橘红、杏仁、郁金、枳壳、桔梗之类，开泄气分，使邪仍从肺分而出则解矣，不可用泻心苦泄之法。
陈光淞：盖脘居中焦之部署，其按之痛，或自痛，或痞胀，属湿热互结，浊痰凝滞，阻中焦气分而然，皆属于痞，故宜用小陷胸汤或泻心汤，苦辛通降，涤除痰热。必验之于舌，或黄或浊者，以舌见黄浊，已人中焦，中焦人腹近，不复能提归上焦，再事宣泄，只能使之下达耳，熟玩下文自明。吴氏《温病条辨》治浊痰凝聚心下痞者，用半夏泻心汤去参、姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁，深合苦泄之法。……言不宜苦泄者，当用开泄，盖苔白不燥，湿未化热，只伤气分，黄白相兼为气分之邪未尽，灰白不渴属脾湿盛。外邪未解里先结者，湿温、风温均有，盖邪未透达，湿阻中焦也。邪郁未伸者，指湿遏热伏之证。素属中冷者，谓里湿素盛，宿有痰饮之疾者。其脘中痞痛，系湿阻气化，中焦失运所致，故宜从事开泄，以杏、蔻、橘、桔轻苦微辛之品宣通气滞。必达归于肺者，以肺主一身之气，气化则湿亦化也。按《温病条辨》中有三仁汤、宣痹汤、三香汤等，均与此证相合，可随其轻重选用之。
金寿山：本章论温邪人气之后，不从外解，必致里结阳明。所谓阳明包括胃与肠两部分，本章第二节论里结于胃，第三节论里结于肠。这两种情况虽然风温、湿温都可能见到，而以湿温为多见。但湿热为病，初起原有胸脘痞闷，甚则腹部胀满疼痛，不可误认为里结阳明，轻用通下。鉴别之点，主要在于验舌，黄而燥，黄而浊，有根有地，湿热里结在胃，可用苦泄；黄甚，黄如沉香色，灰黄色，老黄色，黄燥而有裂纹，湿热里结在肠，皆可下之。
若未见此等舌，虽有胸腹或满或胀或痛，甚或大便秘结，仍是湿热未结之象，不宜用此等法。总之，湿热已结用苦泄或通下，未结用开泄，是两个原则性的大法，不可不知。
按评
本条主要论述湿热痰浊阻于胃脘的主症、治法及类似证候的辨治。
胃脘居于上腹部，属中焦部位。外邪入里，与胃脘水湿痰浊相结，阻滞气机，则可见胃脘痞胀，或有自痛，或按之疼痛。若舌苔黄浊厚腻，说明湿热或痰热较重，可用辛开苦泄之法(即叶氏所谓的“苦泄”法)，升降气机，燥湿化痰，清热除痞。当然，此仅为治疗大法，临床应用时，还须随证选方用药。如偏于湿热者，可用泻心汤之类加减治疗；偏于痰热者，可用小陷胸汤加减治疗。
造成脘痛痞胀的原因很多，治法各异，临证必须详加鉴别，以防误诊误治，导致不良后果。辨证的关键，在于验舌。如上述所见舌苔黄浊厚腻者，说明湿热痰浊已结于胃脘，故可用辛开苦泄之泻心汤或小陷胸汤加减治之。若舌苔白滑不燥，多为痰湿内盛；苔黄白相兼而润，多为外邪未解，里湿痰浊先结；苔灰白不渴，多为寒湿阴邪内聚，阳郁不伸，或素体脾胃虚寒。凡此诸证，虽见脘痞胀痛，但热象并不明显，而主要为湿浊郁阻胃脘气机所致，故治疗时切不可乱投苦寒泄热之品，以免重伤中阳，冰伏湿邪，而应以杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗等轻苦微辛之品，宣畅上中焦气机，以使湿邪达归于肺，从表而解。此即叶氏所谓的“开泄”之法。其中最主要的是宣开肺气。因肺主一身之气，为水之上源，肺气宣畅，不仅有利于三焦水道通畅，使水湿下输膀胱，从小便而解，而且，由于肺与卫气相通，肺气宣畅，也有利于湿从表解，故有“气行则水行，气化则湿化”之说。湿从外解，胃脘气机得畅，其痞闷胀痛等症自除。当然，临床治疗时，还须根据证候的轻重等特点，合理选药组方。如中焦痰湿重者，可加半夏、厚朴、苍术等燥湿化痰之晶；兼表湿者，可加藿香、香豉等化湿解表之品；中阳不足者，可加干姜、白术等以温补中阳。
总之，苦泄法与开泄法的药物组成及主治不同，临床须根据具体证情合理选用，不可混淆。
原文
10．再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。(12)
选注
章虚谷：舌苔如地上初生之草，必有根。无根者为浮垢，刮之即去，乃无形湿热，而胃无实结之邪，故云有中虚之象。若妄用攻泻伤内，则表邪反陷，为难治矣。即使有腹满胀痛等证，更当验舌以辨虚实寒热，若无此等舌苔，即不宜用攻泻之药。又如湿为阴邪，脾为湿土，故脾阳虚则湿聚腹满，按之不坚，虽现各色舌苔而必滑。色黄为热，白为寒，总宜扶脾燥湿为主。热者佐凉药，寒者非大温其湿不能去也。若气壅为胀，皆有虚实寒热之不同，更当辨别，以利气、和气为主治也。
王孟英：章氏所释，白为寒，非大温其湿不去，是也。然苔虽白而不燥，还须问其口中和否。如口中自觉粘腻，则湿渐化热，仅可用厚朴、槟榔等苦辛微温之品；口中苦渴者，邪已化热，不但大温不可用，必改用淡渗苦降微凉之剂矣。或渴喜热饮者，邪虽化热而痰饮内盛也，宜温胆汤加黄连。
吴坤安：伤寒由表达里，故舌苔先白后黄。至纯黄无白，邪已离表人里，即仲景所云胃家实也。然舌苔虽黄，而未至焦老裂纹起刺，大便虽秘，而未至痞满硬痛，尚属胃家热而未实，宜清不宜攻。必再验其舌形，黄厚焦老，中心裂纹，或起刺，腹中硬满胀痛，方用承气汤下之即安。舌中心属胃，凡肠中有燥矢，舌心必有黄燥、黑燥等苔，然腹无硬满攻痛之状，亦只须养阴润燥，不可妄用承气攻。……阳明实满，舌苔老黄燥裂；太阴湿满，舌苔白而粘腻；阳明实满，满及脐下少腹；太阴湿满，在心下胃口。
陈光淞：脐以上正当肠胃之间，或满或胀或痛，则邪之入里，已结于肠胃无疑，斯时表证必无，即有一二，而里结已甚，断非宣通开泄所能达，故当验舌即下。
按评
本条紧承上条，进一步补充了苦泄法适应证的舌苔特点，并论述了腹部痞满胀痛的辨治要点。苦泄法适应证的舌苔，叶氏于上条已经指出，凡胃脘痞满胀痛而需用苦泄法者，其舌苔须“或黄或浊”。而本条则进一步指出其黄浊之苔“须要有地之黄”，即苔黄浊厚腻有根，不易刮去。只有出现这样的苔垢，才是湿热痰浊结于胃脘的明证，才可施以苦泄之法c若苔色虽黄而质地浮薄光滑无根，刮之即去，则为湿热内阻而兼中气不足之象，治疗宜以理气祛湿为主，稍佐清热即可，不可使用苦泄之法，以防寒凉太过，重伤中气。
脐上脘下为大腹，若大腹部发生胀满疼痛之症，说明外邪已基本人于胃肠，表证已无，或仅存十分之一。造成大腹胀痛的原因甚多，故临证时须注意证候的鉴别。鉴别的关键仍是验舌，凡舌苔黄甚、老黄、灰黄，或如沉香色而焦燥，或焦燥而中有断纹，皆为阳明腑实之象，治宜攻下逐邪，如用小承气汤，或用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等理气导滞、软坚通便之品。若虽有大腹胀满疼痛之症，而未见上述舌苔，则说明并非阳明腑实之证，而往往是由于湿邪或寒湿等邪气内阻，使脾胃气机壅滞所致，治疗当用理气燥湿或温阳化湿等法，切勿误用攻下。
另外，王氏以“口中和否”辨别湿热之轻重；吴氏关于胃家热宜清，胃家实宜攻，肠有燥矢而腹无硬满攻痛者宜养阴润燥等论述，皆对理解原文和指导临床有重要价值。
(六)邪入营血
原文
11．前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。(4)
选注
—、章虚谷：热入于营，舌色必绛。风热无湿者，舌无苔，或有苔亦薄也；热兼湿者，必有浊苔而多痰也，然湿在表分者舌亦无苔(王孟英曰：亦有薄苔)，其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门，以吴人气质薄弱，故用药多轻淡，是因地制宜之法，与仲景之理法同，而方药不同。或不明其理法，而但仿用轻淡之药，是效颦也；或又以吴又可为宗者，又谓叶法轻淡如儿戏不可用，是皆坐井论天者也(王盂英曰：又可亦是吴人)。
王孟英：仲景论伤寒，又可论疫证，麻、桂、达原不嫌峻猛；此论温病，仅宜轻解，况本条所列，乃上焦之治，药重则过病所。吴茭山云：凡气中有热者，当行清凉薄剂。吴鞠通亦云：治上焦如羽，非轻不举也。观后章论中下焦之治，何尝不用白虎、承气等法乎?章氏未深探讨，曲为盖护，毋乃视河海为不足，而欲以泪益之耶!华岫云尝云：或疑此法仅可治南方柔弱之躯，不能治北方刚劲之质，余谓不然，其用药有极清轻、极平淡者，取效更捷，苟能悟其理，则药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可移易。盖先生立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。南北之人，强弱虽异，感病之由则一也。又叶氏《景岳发挥》云：西北人亦有弱者，东南人亦有强者，不可执一而论，故医者必先议病而后议药。三焦温病，治必轻清，此一定不易之理法，天士独得之心传，不必章氏曲为遮饰也。
汪曰桢：急急透斑，不过凉血清热解毒，俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核、西河柳为透法，大谬。
陈光淞：花露芳香清剂，和中利肠，清暑化热，有气无质，能透窍人络，疏瀹灵府，故从湿热陷入者宜之……按营分受热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、玄明粉亦宜加入。在学者见证施治，神而明之，细玩“烦躁、大便不通”之语，自得之矣。
吴锡璜：津不足者，热邪即易人营，而伏邪由营发出者，亦恒有之。凌嘉六：烦躁，大便不通，宜用大黄、知母、厚朴、花粉之类，金汁亦可加入。
按评
本条主要论述了温病热人营分而致营热阴伤的证治。叶氏原文第2条指出，温邪在卫表者，治以辛凉轻剂。挟风者(即风热在表)，加入薄荷、牛蒡之属以辛凉散风；挟湿者，加入芦根、滑石甘淡之品以祛湿。如此治疗，若病仍不解，反而进入营分，说明感邪重，或正气不足。营气通于心，营分证的病机主要为血液受劫和心神被扰，其证候主要有两大类型，一为热闭心包，一为营热阴伤。叶氏本条所述之证即为营热阴伤证，其临床表现可见身热夜甚，舌绛而干，心神不安，甚至夜不能寐，时有谵语。因营血同在脉中，营分受热，营阴不足，可伤及血络，造成血液外渗，故营分证可见肌肤斑点隐隐。
邪热由卫分、气分而深入营中，损伤血中津液，而成营热阴伤之证，治疗应以清营养阴为主，不可继续使用上述辛凉散风、甘淡渗湿等卫气分之药。由于营血同处脉中，营为血中津液，凉血之药亦即清营之药，故叶氏此条治疗营热阴伤证提出以“凉血清热方”为基础。又由于导致营热阴伤证的病因不尽相同，故用药也当有所区别。如由风热所致者，可于凉血清热方中加犀角、竹叶等，以在清营养阴的同时，兼以透热外出；若由湿热所致者，则于凉血清热方中加犀角、花露等，以在清营养阴的同时，兼顾化湿。犀角咸苦而寒，功擅清营凉血，为治疗营血热证的主药，故无论营热由风热所致，还是由湿热所致，叶氏均主以犀角。竹叶辛淡而寒，功擅轻清透泄热邪，故由湿热人营者，加之更为相宜。由此可见，营热阴伤证的治疗，一般应在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营热外透而解。这也是叶氏“人营犹可透热转气”治则的具体应用。
若营分热毒极盛，锢结难解，症见烦躁不安，大便干燥不通，斑疹外透不畅者，也可加入甘苦大寒之金汁，解毒以透化斑疹。但由于金汁性极寒凉，易伤阳气，故老年患者或素体虚寒之人不可轻用，而宜用性较缓和的人中黄代之。
原文
12．若斑出热不解者， 胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之属。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。(5)
选注
章虚谷：斑出邪已透发，理当退热。其热仍不解者，故知其胃津亡，水不济火也，当以甘寒生津。若肾水亏者，热尤难退，故必加咸寒如玄参、知母、阿胶、龟板之类，所谓壮水之主以制阳光也。如仲景之治少阴伤寒邪在本经，必用附子温脏，即是先安未受邪之地，恐其陷入也。热邪用咸寒滋水，寒邪用咸热助火，药不同而理法一也。
王孟英：本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液，以上文曾言邪已人营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄者而曰如玉女煎者，以简捷为言耳。唐本删一如字，径作重则玉女煎，是印定为玉女煎之原方矣。鞠通、虚谷因而袭误。岂知胃津虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎?余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法。
吴锡璜：按营气俱病，热盛者尚有犀角地黄合白虎法，不止白虎加地黄汤也。地黄合白虎为清热滋液起见，津枯甚者，必加人生梨汁、生蔗浆同服，尤为速效。
宋佑甫： (如甘寒之中加入咸寒)舌光红，或灰薄而燥，宜咸寒滋阴，如生地、元参、龟板、阿胶之类；质绛而中心干厚焦燥者，生地、阿胶、龟板中加入元明粉、大黄以下之。杨达夫：本节斑出热不解，胃津亡者，舌绛而光亮；肾水亏者，舌绛而不鲜。……再本节白虎合地黄，似不如白虎合犀角地黄汤对斑毒顾全较为周到。
按评
本条主要论述斑出而热不解的原因、治法及预防其传变之法。温病发斑多由阳明胃热内迫营血所致。斑疹外出说明邪热有透解之机，故斑出之后，体温应逐渐下降，直至正常。若斑出而热不解，甚或增高，多为邪热消烁胃津，水不济火之故，治疗宜注重甘寒生津。如气血两燔，热盛津伤之重证，可用玉女煎加减，清气凉血，养阴生津；若津伤为主而热不重者，则主要用梨皮、蔗浆等甘寒滋养胃津之品即可。
若患者素体肾阴不足，斑出之后，不仅胃津大伤，其热难解，而且邪热还易乘虚深入下焦，进一步耗伤肾阴，使病情加重。因此，对于这样的患者，治疗时除用甘寒生津之品以滋养胃津外，还应特别加入一些咸寒滋阴之品，以滋养肾阴，预防邪气深入下焦，即叶氏所谓“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。那么，临床上如何诊断其肾阴素亏呢?叶氏强调“必验之于舌”，可见舌诊之重要。一般来说，肾阴素亏而患本证者，舌多干绛不鲜，上无苔垢，甚或干绛枯萎。当然，除此之外，还应结合患者体形及其他临床表现全面分析，以免误诊。
对于斑出热不解的治疗，吴氏提出热甚者可用犀角地黄汤与白虎汤合方，章氏提出治疗肾阴素亏的药物，均可供临床参考。
(七)察舌验齿
1．察舌
(1)白苔
原文
13．再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。若白苔绛底者，湿遏热伏也，，当先泄湿透热，防其就干也，勿再从里透于外，则变润矣。初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药；若神已昏，此内匮矣，不可救药。(19)
选注
章虚谷：苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。湿遏热伏，必先用辛开苦降以泄其湿，湿开热透，故防舌干，再用苦辛甘凉从里而透于外，则胃气化而津液输布，舌即变润，自能作汗，而热邪亦可随汗而解。若初病舌即干，其津气素竭也，急当养正，略佐透邪。若神已昏，则本元败而正不胜邪，不可救矣。王盂英：有初起舌干而脉滑、脘闷者，乃痰阻于中而液不上潮，未可率投补益也。吴坤安：此辨风寒和风热治法不同。凡风寒初入太阳，则舌无苔，或生苔白润而薄，此寒邪重，津液不亏，辛温汗之可也。如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在手太阴经，津液已少，不可过汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、•黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。……热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。
宋枯甫：其人必素属中虚，故可用甘草。
吴锡璜：按白苔绛底或厚黄苔绛底，秋后伏热证多见之，乃营分之热，受膈间湿邪蒙闭也，见此舌询之，无不胸闷。此证滋液则助痰，运湿则益热，用升提则神昏，久服玄参、生地、二冬等类则动中宫之湿，痰气升浮，气通不利，阴霾蔽天，往往气逆眼吊，肢冷神呆而死。温热病虽宜育阴，独于此证则宜慎。
按评
本条主要论述了多种白苔及初病舌干的主病和治法。白厚干苔的主病及治法：胃中浊气盛则苔白厚；胃中津伤，无以上润，苔必干燥；再加之气伤，难以布津，苔必更燥。故叶氏谓舌苔白厚而干燥者，为“胃燥气伤”。此证舌质多红。治疗宜在甘润滋养胃津的方剂中，加入甘草一味，守补中气，使胃津得充，中气恢复，则津液自能上润。
薄白苔的主病及治法：薄白苔指薄白润泽之苔，舌质一般正常，多为外感风寒初起之舌象，与风热、燥热在卫表所见薄白干燥之苔不同，故治宜辛温疏散表寒。
薄白干苔的主病及治法：苔薄白，多主邪在肺卫，若偏干燥，则说明肺津被伤，故薄白干燥之苔多为风热或燥热之邪侵袭肺卫，损伤肺津所致。当然，若兼见舌边尖红、脉浮数等症，则更易诊断。治疗当于辛凉解表剂中，加麦冬、花露、芦根汁等甘寒轻清之品，以达于上焦，滋养肺津。不宜加咸寒浓浊之品，以免其厚味而人于中下，于肺无益。
白苔绛底的主病及治法：此处所说白苔，指白而厚腻之苔，为湿邪阻遏气分之象。因湿阻气机，使热邪不得外透而内伏营中，故舌质变为绛色。此种湿遏热伏之证，湿遏为本，热伏为标，治疗当以开泄湿邪为先，湿去则伏热易透，故可防其内热伤津。由于祛湿之药多偏香燥，易伤津液，故用之稍多，亦可见舌面干燥之象。但不必过于担心，只要湿邪祛除，气机通畅，伏热外透，津液自易恢复而敷布，舌面也自可转润。
初病舌干的辨治：温热之邪最易伤阴，故温热病初起舌面即可见干燥之象，但其干燥程度有别。一般来说，若为新感温病，肾阴并不亏乏，其舌上有苔，干燥不甚者，按常法辛凉解外即可。但若素体肾阴亏损，复感温热之邪，或患伏气温病，里热津伤较甚，初起即舌干严重，且舌质红绛，少垢或无苔者，则预后堪忧。此等舌象的患者，若未至神昏等险恶证候出现，预后尚好，可急予养正透邪之品补益津气；若舌干兼见神昏，则属于正气大亏，邪热内陷，难以救治。
此外，章虚谷指出湿遏热伏之证应以辛开苦降之剂先泄其湿，继用苦辛甘凉之剂透伏热外出；吴锡璜详论湿遏热伏之治忌等内容，皆有重要参考价值。
原文
14．舌苔不燥， 自觉闷极者，此脾湿盛也。或有伤痕血迹者，必问曾经搔挖否?不可以有血便为枯证，仍从湿治可也。再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风而毒延口也，用大黄磨入当用剂内，则舌胀自消矣。(21)
选注
何报之：凡中宫有痰饮水血者，舌多不燥，不可误认为寒也。
章虚谷：三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。虽有热邪，其内湿盛而舌苔不燥。当先开泄其湿而后清热，不可投寒凉以闭其湿也。神情清爽而舌胀大，故知其邪在脾胃。若神不清，即属心脾两脏之病矣。邪在脾胃者，唇亦必肿也。
周学海：此即前舌绛难伸、痰阻内风之症，一为缩急，一为胀大。前人有用生蒲黄末涂舌者，大致总不外苦辛开痰降热也。
按评
本条主要论述脾湿内盛与脾湿胃热郁极化风的舌象特点及治法。
脾湿内盛的舌苔及治法：叶氏此条所言“舌苔不燥”，虽未指出舌苔的颜色及厚薄，但从其所述“属脾湿盛”的病机和伴有“自觉闷极”的症状来分析，当为白厚而腻。湿盛中阻，脾胃气机升降不畅，故自觉胸脘及腹部痞满郁闷甚重，肢体亦觉沉重。治疗当理气畅中，透化湿邪为主。此外，尚须注意，此类病证患者胸腹或肢体等处往往可见伤痕血迹，多因郁闷难忍而搔挖所致，治疗仍当祛湿。湿去闷除，不再搔挖，伤痕血迹自会消失。千万不可一见血迹便误认为乃耗血动血之证而误投凉血止血、养阴润燥之剂，以免重伤脾阳，湿浊难解。故叶氏特意指出，见伤痕血迹者，必问其是否搔挖过，以免误诊。
脾湿胃热郁极生风的舌象特点及治法：舌为心之苗，又为脾之外候，心与脾之经脉皆上络于舌，故心脾有热时均可见舌体肿大、不能出口之症，临证时须注意鉴别。鉴别要点之一，就是注意有无神志变化。伴有神志昏迷者，多为热闭心包，毒延舌本，或邪在心脾两脏所致；神情清爽者，则为脾胃湿热，郁极化风生毒，上延口舌所致。其次应注意舌色与舌苔。热闭心包所致者，舌色多绛，少苔或无苔；脾胃湿热所致者，舌色红而不绛，舌苔多为黄厚而腻。治疗时，热闭心包所致者，自当以清心开窍为主；而脾胃湿热所致者，则宜于清化脾胃湿热方中磨人生大黄以泻热解毒，引火下行。
舌苔不燥，原因颇多，如何氏指出中宫有痰饮水血等，皆可导致舌苔不燥。临证时还须根据舌苔的颜色、厚薄及其他症状详细辨别，随证变法，不可一概以脾湿治之。
原文
15．再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，乃湿热气聚，与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。(22)
选注
章虚谷：脾瘅而浊泛口甜者，更当视其舌本。如舌赤者为热，当清凉泄浊；如色淡不红，由脾虚不能摄液而上泛，当健脾以降浊也。苔如碱者，浊结甚，故当急急开泄，恐内闭也。
王孟英：浊气上泛者，涎沫厚浊，小溲黄赤；脾虚不摄者，涎沫稀粘，小溲清白，见症迥异。虚证宜温中摄液，如理中或四君加益智之类可也。
周学海：温病必察胸脘，如拒按者，即舌绛神昏，亦宜辛苦开泄，不可率投甘润。缘甘寒清润之药，得大热煎熬，其膏液即化为胶涎结于脘中矣。惟胃燥津伤乃可以甘润养胃，为其胃中本虚也。
吴锡璜：脾瘅多由痰涎聚于胸脘，甚者如有物凭焉，寒热将发，每从痰食结聚处而出，胸脘冷则肢体渐渐恶寒，胸脘温则肢体翕翕发热。是证余曾治之，大概以辛香除秽，温运除痰立法。
按评
本条主要论述白苔粘腻和苔如碱状的主病和治法。
白苔粘腻的主病和治法：苔白而粘腻，亦为脾胃湿热之象。若伴有口吐浊厚涎沫，且口中有甜味者，即为《素问：奇病论》中所说的脾瘅病，主要因脾胃湿热较盛，与谷气相搏，蕴蒸而上泛于口所致。此外，脾瘅之病，也可伴有口粘不爽、胸闷脘痞、纳呆食少等症。此病既可单独存在，也可见于湿热类温病之中。治疗当以清化湿热、醒脾消食为主。省头草即佩兰，性味辛平，其气芳香，功擅醒脾化湿，辟除秽浊，故为治脾瘅要药。
苔如碱状的主病和治法：苔如碱者，即舌上苔垢白厚粗浊，状如石碱，质地较坚。此多为胃中素有饮食积滞，又有湿热秽浊之邪郁伏膜原所致。常伴有脘腹胀满、嗳腐呕恶等症。治疗应“急急开泄”，即理气开郁，透达湿热秽浊，导滞消食，泄其胃中宿滞。否则，郁伏于膜原之湿热秽浊之邪，入于中焦，与胃中积滞相结，则难以再从膜原透达于外。
原文
16．若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入，为险恶之病，且见此舌者，病必见凶，须要，卜心。(26)
选注
章虚谷：温疫白苔如积粉之厚，其秽浊重也。舌本紫绛则邪热为浊所闭，故当急急透解。此五疫中之湿疫，吴又可主以达原饮，亦须随证加减，不可执也。
王孟英：温热病舌绛而白苔满布者，宜清肃肺胃，更有伏痰内盛、神气昏瞀者，宜开痰为治。
吴坤安：凡伤寒初起，苔形粉白而厚，四边红绛者，此温疫证也。邪在膜原，其势最雄，顷刻传变，诊家不可轻视。吴又可用达原饮加引经表药，透之达之，如兼太阳证加羌活，阳明证加葛根，少阳证加柴胡。如舌变黄燥色，乃疫邪入胃，加大黄下之。如变黑色，人里尤深，用承气下之。疫势甚者，其舌一日三变，由白变黄，当数下之。
陈光淞：此专言温疫初起之舌，与湿温白苔绛底为湿遏热伏不同，透解当从吴又可达原 •饮诸法。
按评
本条主要论述白苔如积粉的主病、治法及预后。
舌苔白厚如积粉而滑润，但舌边色呈紫绛者，多为湿热疫邪太盛，初人膜原，尚未人于中焦胃腑之象。湿浊之邪过盛，故苔白厚腻滑。湿阻膜原气机，使热邪不得外透而内闭营血，故舌色紫绛。此证也与上述白苔绛底之湿遏热伏证类似，只是病情险，遏伏更重而已，故治疗当以理气化湿，开达膜原为急。湿邪一除，膜原气机通畅，内闭之伏热自易外透而解。否则，若湿热疫邪不能及时从膜原外透，则易深入胃腑，病情更加凶险。故叶氏特别强调：“见此舌者，病必见凶，须要小心”，治疗须“急急透解，莫待传陷而人”。
吴又可治疗此证主以达原饮，章虚谷指出“亦须随证加减，不可执也”，可资临床参考。
(2)黄苔
原文
17．再黄苔不。甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表；若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也。(13)
选注
章虚谷：热初人营，即舌绛苔黄。其不甚厚，邪结未深，故可清热，以辛开之药，从表透发。舌滑而津未伤，得以化汗而解。若津伤舌干，虽苔薄邪轻，亦必闭结难出，故当先养其津，津回舌润，再清余邪也。
吴坤安：黄苔虽主里，如苔薄而滑者，是热邪尚在气分，津液未亡，不妨用柴、葛、芩，翘，或栀、豉、翘、薄之类，轻清泄热透表，邪亦可外达肌分而解也。
陈光淞：此条辨黄苔之不宜下者。……盖犹可清热透表，与苦重之药当禁，对上文皆当下之而发，所谓要验之于舌也。甘寒轻剂，如《温病条辨》中增液等法可师。
按评
本条主要论述根据黄苔的润燥和厚薄判断津伤与否、邪气轻重及确定相应的治法。
黄苔一般主里主热，在温病辨证中，它是邪人气分的重要标志。但黄苔又有润燥、厚薄之异。临床上观察其润燥情况，可以判断津伤与否；观察其厚薄，可以判断邪气的多少。如黄苔不甚厚而滑润者，为热虽传气分，但津液未伤，且邪不甚重，故治宜轻清透热，使邪从表解：若黄苔薄而干燥者，多为邪热渐解或邪热不甚而津液已伤，治疗应用甘寒养阴以清热，禁用苦寒清热之药，以防苦燥进一•步伤津。
(3)黑苔
原文
18．若舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒，知挟阴病。如口渴烦热，平时胃燥舌也，不可攻之。若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。此何故?外露而里无也。
(23)
选注
章虚谷：凡黑色之苔．大有虚实寒热不同。即黄白之苔，因食酸味，其色即黑，尤当问之(王孟英：此名染苔，食橄榄能黑，食枇杷白苔能黄之类，皆不可不识也)。其润而不燥，或无苔，如烟煤者，正是肾寒来乘心火，其阳虚极矣。若黑而燥裂者，火极而变水色，如焚木成炭而黑也。虚实不辨，死生反掌耳。
王盂英：虚寒证虽见黑苔，其舌色必润而不紫赤，识此最为秘诀。更有阴虚而黑者，苔不甚燥，口不甚渴，其舌甚赤，或舌心虽黑，无甚苔垢，舌本枯而不甚赤，证虽烦渴便秘，腹无满痛，神不甚昏，俱宜壮水滋阴，不可以为阳虚也。若黑苔望之虽燥而生刺，但渴不多饮，或不渴，其边或有白苔，其舌本淡而润者，亦属假热，治宜温补。其舌心并无黑苔，而舌根有黑苔而燥者，宜下之，乃热在下焦也。若舌本无苔，惟尖黑燥，为心火自焚，不可救药。
陈光淞：舌无苔而有烟煤隐隐者，为黑苔之微。其下有“不可攻之”之语，与(下文)“舌黑而干”之下云“急以咸苦下之”语意相对。
按评
本条主要论述舌上黑如烟煤隐隐之浮苔的辨治。
叶氏所云“舌无苔而有如烟煤隐隐者”，是指舌苔极薄，浮而无根，呈灰黑色，如烟煤所熏之状，隐隐可见，可谓之黑浮苔，属黑苔较轻的一种类型。凡此色浮苔外露，多为中虚之象，即叶氏所谓“外露而里无也”。但因其润燥有别，兼证不同，故中虚又有阳虚与阴虚之分。凡舌上色如烟煤隐隐，润而不燥，兼见口不渴而四肢欠温者，为中阳虚衰之征，治宜甘温补中；若舌上色如烟煤隐隐而干燥，且兼口渴，自觉烦热者，多因平时胃燥阴虚所致，并非阳明腑实，故不可苦寒攻下，只宜甘寒滋养胃津。
章氏、王氏提醒注意染苔，确很重要。其所论黑苔的寒热虚实之辨，虽与本舌象不尽相同，但也可供临床参考。
原文
19．若舌黑而滑者，水来克火，为阴证， 当温之。若见短缩，此肾气竭也，为难治。欲救之，加人参、五味子，勉希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之。(24)
选注
章虚谷：黑苔而虚寒者，非桂、附不可治，佐以调补气血，随宜而施。若黑燥无苔，胃无浊邪(王孟英：非无苔也，但不厚耳)，故当泻南方之火，补北方之水，仲景黄连阿胶汤主之。黑燥而中心厚者，胃浊邪热干结也，宜用硝、黄咸苦下之矣。
何报之：暑热证挟血，多有中心黑润者，勿误作阴证治之。
茅雨人：凡起病发热，胸闷，遍舌黑色而润，外无险恶情状，此胸膈素有伏痰也。不必张皇，此用薤白栝楼桂枝半夏一剂，黑苔即退，或不用桂枝，即枳壳、桔梗亦效。
吴锡璜：按舌至黑苔，最为危候。此节辨寒热虚实，具见明晰，再以脉证参之，病无遁情矣。以至危之候，真能辨虚实寒热，多可起死回生。
按评
本条主要论述了黑滑苔、黑干苔、黑燥而中厚苔的主病和治法。黑苔而滑：此为肾阳虚衰，阴寒内盛之象，即叶氏所谓“水来克火”之阴证。临床尚可见肢冷畏寒、下利清稀、脉沉微细等虚寒之象。治宜温补肾阳，以驱阴寒。此舌象与上条舌黑隐隐而润者虽均属阳虚之候，但因苔色有浅深之别，苔质有厚薄之异，故阳虚有轻重之殊，此为肾阳虚衰，彼为中阳不足，临证须注意区别。若黑苔而滑，兼见舌体缩短难伸者，则说明肾阳虚衰进一步加重，为肾气欲竭之兆，故叶氏也曰“难治”。其救治之法，可于温补肾阳方中加入人参、五味子，以温阳益气固脱，或可挽回于万一。
苔黑而干燥：此苔虽黑燥，但不甚厚，故非为阳明腑实，而为肾阴枯竭，心火炽盛之征，叶氏谓之“津枯火炽”，多见于肾阴素亏而患温病者。治疗应及时“泻南补北”，即清泻心火，滋补肾阴，用方可以黄连阿胶汤加减。
黑燥中厚苔：此苔黑燥，且中心甚厚，多为阳明腑实，应下失下，热结日久，下竭肾阴所致，故叶氏谓其“土燥水竭”。此证虽兼肾阴耗损，但以阳明腑实为主，故应急以咸苦软坚攻下，使肠腑热结除，而肾水免受其灼，此即“急下存阴”之意。咸苦攻下方剂较多，如调胃承气汤、大承气汤等，皆可酌情使用，但以吴鞠通《温病条辨》之增液承气汤治疗此证，似更妥当。
何氏、茅氏指出黑润之苔除阴寒证外，暑热兼挟瘀血或胸膈素有伏痰等证亦可见到，故临证须详加辨别，不可概以阴寒论治。
(4)舌生芒刺
原文
20．又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦极热也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻，旋即生者险矣。(20)
选注
章虚谷：生芒刺者，苔必焦黄或黑。无苔者，舌必深绛。其苔白或淡黄者，胃无大热，必无芒刺。或舌尖，或两边有小赤瘰，是营热郁结，当开泄气分，以通营清热也。上焦热极者，宜凉膈散主之。
王孟英：秦皇士云：凡渴不消水，脉滑不数，亦有舌苔生刺者，多是表邪挟食，用保和丸加竹沥、莱菔汁，或栀豉加枳实并效。若以寒凉抑郁，则谵语发狂愈甚，甚则-口禁不语矣。有斑疹内伏，连用升提而不出，用消导而斑出神清者。若荤腥油腻与邪热纽结不解，唇舌焦裂，口臭牙疳，烦热昏沉，与以寻常消导，病必不解，徒用清里，其热愈甚，设用下夺，其死更速，惟用升麻葛根汤以宣发之，重者非升麻清胃汤不能清理肠胃血分之膏粱积热，或再加山楂、槟榔，多有生者。愚谓：病从口人，感证挟食为患者不少。秦氏著《伤寒大白》，于六法外特补消导一门，未为无见。所用莱菔汁不但能消痰食，即燥火闭郁，非此不清，用得其当，大可起死回生。郭云台极言其功，余每与海蛇同用，其功益懋。
按评
本条主要论述舌生芒刺的病机及判断其所主疾病的轻重。舌上生芒刺，即舌上有粗糙的小颗粒突起，状如芒刺，叶氏认为，无论何色，皆是上焦热极之征。但实际情况较为复杂，须根据有无苔垢等详加辨别。一般来说，舌上少苔、无苔，舌质绛、紫干燥而生芒刺者，多为营血热毒极盛；若舌上苔厚焦燥起刺，苔色老黄或灰黑，舌质红者，多为阳明 一热结之证，当然，要想准确辨证，还须四诊合参。
察舌上芒刺可判断病情轻重。叶氏指出，用青布蘸冷薄荷水擦舌上芒刺，可判断热毒的轻重。即擦之消退而不再生者，或消退后持续较长时间而不生者，说明热毒相对较少，尚未锢结，容易祛除，病情稍轻；若擦后芒刺虽去，但时间不长即重新生出者，则说明热毒极盛，锢结难解，病情重险。
(5)红绛舌
原文
21．再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，-泄卫透营，两和可也。纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。(14)
选注
章虚谷：绛者指舌本也，黄白者指苔也。舌本通心脾之气血，心主营，营热故舌绛也；脾胃为中土，邪入胃则生苔：如地上生草也。然无病之人，常有微薄苔如草根者，即胃中之生气也。若光滑如镜，则胃无生发之气，如不毛之地，其土枯矣。胃有生气而邪入之，其苔即长厚，如草根之得秽浊而长发也，故可以验病虚实寒热，邪之浅深轻重也。脾胃统一身之阴阳，营卫主一身之气血，故脾又为营之源，胃又为卫之本也。苔兼白，白属气，故其邪未离气分，可用泄卫透营，仍从表解，勿使内人也。纯绛鲜泽者，言无厚苔，则胃无浊结，而邪已离卫人营，其热在心包也。若平素有痰，必有舌苔；其心虚血少者，舌色多不鲜赤，或淡晦无神，邪陷多危而难治，于此可卜吉凶也。若邪火盛而色赤，宜牛黄丸；虚而色淡晦者，宜至宝丹，以牛黄丸太寒也。
王孟英：绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也；问若胸闷者，尤为痰
据：不必定有苔也，菖蒲、郁金亦为此设。若竟无痰，必不甚泽。
吴坤安：若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在营卫之间，当用犀、羚以透营分之热，荆、防以散卫分之邪，两解以和之可也(邵仙根评：荆、防不如薄荷、连翘为稳)。邪人营中，宜泄营透热，故用犀角以透营分之热邪，翘、丹、鲜地以清营分之热邪。邪人心包络，则神 ．昏内闭，须加川郁金、石菖蒲以开之。若兼有火痰，必致痰涎内闭，更当加西黄、川贝、天竺黄之类清心豁痰。
陈光淞：按王说颇有经验，胜于章氏。犀角苦酸咸寒，泻心胃大热；鲜生地甘大寒，人心、肾，泻小肠之火；连翘微寒升浮，人手少阴、厥阴，除手足少阳、手阳明气分湿热，散诸经血凝气聚；郁金辛苦气寒，其性轻扬上行，人心及包络，兼人肺经，凉心热，散肝郁，下气破血；石菖蒲辛