《温热论》原文及分类阐释

第一章 《温热论》原文及分类阐释

一、《温热论》简介

《温热论》为清初名医叶天士的主要温病学著作之一，传说由其门人顾景文根据其口授内容整理而成。虽然全文篇幅不长，但内容却极为丰富，对温病学的形成和发展做出了巨大贡献，故受到后世医家的普遍重视，也成为我们今天学习和研究温病学的必读之书。其主要贡献可概括为以下四个方面：

1．阐明了温病的发生发展规律。如叶氏指出： “•温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”这一论述突破了前人伏气致温及外邪从皮毛而人的局限。

2，创立了温病卫气营血辨证体系。以卫气营血划分证候类型，区别病变的浅深层次，判断病情的轻重和预后，更适合温病的辨证。

3．丰富和发展了温病诊断学的内容，特别是在辨舌、验齿、辨斑疹及白痞等方面，具有独到之处o

4．制定了温病不同阶段的治疗大法，即“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，对温病临床治疗有重要指导意义。本篇内容世传有两种版本，一为华岫云收载于叶天士《临证指南医案》中的《温热论》，称为“华本”，——为唐大烈刊载于《吴医汇讲》卷一中的《温证论治》，称为“唐本”。两个版本的内容基本相同，只是文字和条文顺序略有差异，因唐氏刊载此文时，对原文的文字进行了一定的修饰，并对某些条文的先后次序作了调整。其后，章虚谷从“唐本”将此篇收入《医门棒喝》，并对原文作了系统注释。王孟英则从“华本”将此篇收入《温热经纬》，并改篇名为《叶香岩外感温热篇》，还选录了章虚谷等人的注释，王氏本人也详加按语。另外，注释本篇的还有宋佑甫的《南病别鉴》、周学海的《周氏医学丛书》、陈光淞的《温热论笺正》、吴锡璜的《中西温热串解》、石芾南的《重订温热论》、杨达夫的《集注新解叶天士温热论》等。而吴坤安的《伤寒指掌》、茅雨人的《感证集腋》、董废翁的《西塘感证》等，虽非注释本，但对本篇内容也多有阐发，可供参考。本教材以“华本，，原文为据，对其内容进行分类阐释，并选录了多家注释，供学习和研究参考。

二、《温热论》原文及分类阐释

(一)温病大纲

原文

1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨菅卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。•(1)

选注

华岫云：邪从口鼻而人，故曰上受。但春温冬时伏寒，藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。则此所论温邪，乃是风热、湿温之发于春末夏初者也。章虚谷：诸邪伤人，风为领袖，故称百病之长，即随寒热温凉之气，变化为病，故经言其善行而数变也。身半以上，天气主之，为阳；身半以下，地气主之，为阴。风从寒化属阴，故先受于足经；风从热化属阳，故先受于手经。所以言“温邪上受，首先犯肺”者，由卫分而人肺经也。以卫气通肺，营气通心，而邪自卫人营，故逆传心包也。《内经》言心为一身之大主而不受邪，受邪则神去而死。凡言邪之在心者，皆心之包络受之，盖包络为心之衣也。心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故曰“逆传”也。风寒先受于足经，当用辛温发汗；风温先受于手经，宜用辛平解表，上下部异，寒温不同，故治法大异，此伤寒与温病，其初感与传变皆不同也。

吴鞠通：温病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。

王盂英： 《难经》从所胜来者为微邪，章氏引为逆传心包解，误矣!盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，是不传矣。第四章云“不从外解，必致里结”，是由上焦气分，以及中下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭人，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，则细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪人营分内陷为逆也。苟无其顺，何以为逆?章氏不能深究，而以生克为解，既乖本旨，又悖经文，岂越人之书竟未读耶?

杨照藜：肺与心相通，故肺热最易人心，天士有见于此，故未言“顺传”，而先言“逆传”也。

陈光淞：按“逆传”二字，见于陶氏《全生集，伤寒传足不传手经论》，云：阳邪传卫，阴血自燥，热人膀胱，壬病(膀胱为壬水)逆传于丙(心为丙火)。叶氏逆传之说，当本诸此，以肺与膀胱同主表也。章、王二注均非。且病以退为顺，进为逆；由内达外为顺，由外人内为逆。温邪由卫人营，故云为逆。若三焦不得从外解，致成里结，由因循误治所致，由外人里，岂得谓顺?王氏之说尤为强辩。又按叶氏《医案，幼科风温》中，有足经顺传，如太阳传阳明，肺病失治逆传心包之语，尤证其说出于陶氏。盖以邪归胃腑，可下而愈为顺也。

(按评) 本条文置于《温热论》之首，简明扼要地指出了新感温病的致病外因、感邪途径、首犯部位、传变趋势及与伤寒的区别要点等内容，具有统领全篇的意义。其主要内容有如下几个方面：

①温病的病因：温病是外感热病的一大类别。对于温病的病因，历来认识不同。明代以前医家，多认为温病乃“伏寒化温”所致，即冬季感受寒邪，未即发病，寒邪潜伏体内，逐渐郁而化热，至春发为温病，至夏发为暑病：可见其所谓的温病仅局限于“伏气温病”。明末医家吴又可著《温疫论》，认为温疫即温病，其外因并非风寒暑湿等六淫之邪，而是一种特殊的、具有强烈传染性的“戾气”。惜以“戾气”难以说明邪气的寒热性质，难以从根本上区别温病与伤寒，故对温病临床辨证论治缺乏指导意义。而叶氏此条原文首次指出了“温邪”的概念，从而打破了“伏寒化温”和“戾气”之说的局限，明确了新感温病的致病外因，从根本上划清了温病和伤寒的界限，对温病的辨证论治具有重要指导意义。

②温邪侵入途径、首犯部位与传变趋势：叶氏认为，温邪与寒邪侵人人体的途径、首犯部位和传变特点不同。寒邪从皮毛侵入人体，先犯足太阳膀胱，继之则“顺传”足阳明胃；而温邪则由口鼻而侵人人体，先犯手太阴肺，继之则可“逆传”手厥阴心包。叶氏在此条特意指出温邪“逆传”的特点，意在提醒人们注意温病与伤寒传变的区别，正如他在《临证指南医案》论风温时指出：“肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则人手厥阴心包络，血分亦伤。盖足经顺传，如太阴传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，幼科多不知。”

③温病证候类型：肺主一身之气，并与卫气相通，以宣布卫气，防御外邪，故叶氏谓“肺主气卫”；心主一身之血，并与营气相通，以运行营血，濡养周身，故叶氏谓“心主血属营”。因此，温邪侵袭肺和心，必然影响到卫、气、营、血的正常功能，而出现卫、气、营、血四种浅深轻重不同的证候类型o

④温病与伤寒的异同：温病与伤寒均为外感热病，二者既有某些相同之处，又有明显的区别。如在传变方面，均有由表人里、由浅人深的传变规律；在对人体损害方面，都会影响人体营卫气血的正常活动，出现浅深轻重不同的病变。此即二者的相同之处。但毕竟二者感受的邪气性质不同，一为温邪，一为寒邪，故二者的治法(特别是初起的治法)截然不同，正如叶氏所说：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。

须要特别说明的是，叶氏此条原文虽然指出温邪有“上受”和“首先犯肺”的特点，但并不是说所有的温病均是由上受之温邪引起，也不可认为所有的温病初起必见肺卫之证。正如华岫云所说：“春温冬时伏寒，藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。”王孟英在《温病条辨》按语中也说： “伏气自内而发则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者亦犯中焦c又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”故临床上必须根据各种温病的具体表现，正确分析其发病部位。

关于“逆传”的含义，历来争论较多，见解不一。如章虚谷认为：“邪自卫人营，故逆传心包也。”并以五行生克乘侮理论加以解释说：“心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故日逆传也。”王孟英则认为：“邪从气分下行为顺，邪人营分内陷为逆也。”陈光淞则认为：“病以退为顺，进为逆；由内达外为顺，外人内为逆。温邪由卫人营，故云为逆。”这些注释虽不无道理，但并不完全符合叶氏原意。其实，叶氏所谓温邪“逆传”的概念，主要是相对于伤寒六经“顺传”而言，故他在《临证指南医案》中多次提到伤寒足经顺传的概念，却从未提到温病顺传的情况。而且，“逆传”的形式，也不仅仅局限于由肺卫传人心包，凡是由肺的病变传人心包者，皆可谓“逆传”，如叶氏《临证指南医案》中就多次提到暑温、伏暑等病变过程中，邪气“伤于气分”，“失治邪张，逆走膻中”。

原文

2。大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹如透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮弋阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。(8)

选注

华岫云：辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。

章虚谷：仲景辨六经证治，于一经中皆有表里深浅之分，……若温病邪从手经而人，与伤寒不同，其始皆有营卫则同，其后传变则异，故先生于营卫中又分气血之浅深，精细极矣。凡温病初起，发热而微恶寒者，邪在卫分；不恶寒而恶热，小便色黄，已人气分矣；若脉数舌绛，邪入营分；若舌深绛，烦扰不寐，或夜有谵语，已人血分矣。邪在卫分，汗之，宜辛平表散，不可用凉。清气热方可用辛凉，若太凉，反使邪不外达而内闭，则病重矣。故虽人营，犹可开达转出气分而解。倘不如此细辨施治，动手便错矣。故先生为传仲景之道脉，迥非诸家之立言所能及也。

王孟英：外感温病如此看法，风寒诸感无不皆然。此古人未达之言，近惟王清任知之。若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分，故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药；迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚有肢冷脉伏之假象，亟宜大清阴分伏邪，继必厚腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新邪先后不同处。更有伏邪深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪由卫及气、自营而血也。秋月伏暑证，轻浅者邪伏膜原，深沉者亦多如此。苟阅历不多，未必知其曲折乃尔也。附识以告留心医学者。

陈光淞：盖自其约而言之，则卫为气，营为血；循其等而言之，则卫为气之标，气为卫之本，营为血之帅，血为营之徒也。是以血属营之后，而人营者就可透热转气。失此不治，则营病而血亦病，血滞而气不能营，故直须凉血散血，通其经隧之途，使营气复其故道也。此卫气营血之次第，学者细察《素问》调经、经络诸论，及《灵枢》营气、卫气、营卫生会等篇，自能了然矣。

按评

本条论述了温病卫气营血的传变规律、病位浅深、各阶段的治疗大法及注意事项。

①卫气营血传变规律和病位浅深：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，既说明了温病卫气营血的一般传变规律，同时也提示了温病的病位浅深和病情的轻重。在生理情况下，卫气营血代表人体不同的营养物质和功能表现，其分布部位、活动范围、化生过程等有浅深先后之分，因而在病理情况下，卫气营血的传变必然反映出温病发展过程中的病位浅深和病情轻重。关于温病的传变规律，一般来说，新感温病初起，邪气往往首先侵袭肺卫，表现出恶寒发热等卫分病变；继而邪气多传人气分，影响脏腑的功能，出现但热不恶寒、口渴等症；若进一步发展，可深入营分，耗伤营中阴液，影响心之神明，出现身热夜甚、舌绛、神昏等症；最后可深入血分，耗血动血，导致出血、蓄血或动风等症。关于温病的病位浅深和病情轻重，一般来说，邪在卫分，病位最浅，病情最轻；邪在血分，病位最深，病情最重；气分证较卫分深重，较营分轻浅；营分证较气分深重，较血分轻浅。掌握叶氏提出的这一规律，对临床上诊治温病具有重要指导意义。但也不可生搬硬套，临证时还须根据具体病情详加判断。

②不同阶段的治疗大法及注意事项：“在卫汗之可也”，指邪在卫分，宜用“汗法”，使邪从表而解即可，不可早投清里之剂，以免遏阻气机，使邪不得外透。但须要注意，因为温病是感受温邪所致，温邪在卫表，虽也用“汗法”，但只宜用辛凉之剂，不可用治寒邪束表的辛温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生他患。

“到气才可清气”，指温邪由卫表入里，邪正剧争，出现气分之证，才可用“清气”之法治疗。叶氏在这里既指出了气分证的治疗大法，同时也进一步强调了寒凉清气之剂不可早投，即温邪在卫而未人气分寸不可滥用。这里所谓的“清气”，并非具体一法，而是泛指治疗气分证的方法，包括轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火、苦寒攻下、清热祛湿等，临床上应根据气分证的具体情况而合理选用。

“人营犹可透热转气”，仍是强调透热外出的重要。因为温邪虽由气分传人营分，但并未深入血分，尚有转出气分而解的可能，所以治疗时仍应设法透热外出。具体如何透营热外出，意见不一。叶氏在文中指出宜用清营养阴的“犀角、玄参、羚羊角等物”，而目前多数医家认为应在清营养阴的基础上，加入轻清宣透之品，如银花、连翘、竹叶等。临床实践证明，清营养阴之药配轻清宣透之晶，确实可提高清营透热的效果。

“人血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点，又强调了血分证的治疗关键。“耗血动血”为血分证的基本病机。所谓“耗血”，主要指热邪耗伤血中津液，导致血液粘滞，运行障碍；所谓“动血”，主要指邪热灼伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，热与血结而成瘀血之证。热人血分，病位最深，难以用轻清之品使之外透，故叶氏指出其治疗“直须凉血散血”。而要达到“凉血散血”的目的，就须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合，使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，故叶氏指出需用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。

(二)邪在肺卫

原文

3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流：或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣o(2)

选注

章虚谷：伤寒邪在太阳，必恶寒甚。其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热则不恶寒，始可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂。若温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。始初用辛而不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。或遇阴雨连绵，湿气感于皮毛，当先去表湿，使热外透可解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。其挟内湿者，清热必兼渗利之法，不使湿热相搏，则易解也。

陈光淞：盖温邪为病，必有所挟，不外风与湿之两途：风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下。

吴锡璜：不恶寒者，言其常也。若阳明发热汗多，则有背微恶寒之症。伤寒辛温发汗，取皮肤楫楫似有汗者佳；温病辛凉解表，必须汗多，内邪方得外泄。

按评

本条主要论述伤寒与温病传变的不同和温邪在表的治法。

①伤寒与温病传变的不同：伤寒与温病虽均属外感热病，皆有由表人里的传变特点，但由于所感之邪有寒温之异，故其化热人里有快慢之分。伤寒为外感寒邪所致，寒为阴邪，易束表阳，化热人里较慢，故留连在表时间较长；温病乃感受温邪所致，温为阳邪，易伤阴液，化热入里较寒邪为速，故在表时间较短。

②温邪在表的治法：温邪在表即为表热证，与寒邪在表的表寒证有别，故治疗截然不同。寒邪在表，自当用麻黄汤等辛温之剂以散表寒。而温邪在表，则须用“辛凉轻剂”以解表热。叶氏所说的“辛凉轻剂”，是泛指具有辛凉轻透作用的方药，如吴鞠通《温病条辨》中的银翘散、桑菊饮皆是，这与吴鞠通专指桑菊饮为“辛凉轻剂”有别。另外，由于温邪也有不同的种类，故其表证的治疗也不尽相同。叶氏所指“挟风”者，实为风热表证，故“辛凉轻剂”中当有薄荷、牛蒡等疏风之品，以透风子热外；所指“挟湿”者，即为表热挟湿证，或称湿热表证，故“辛凉轻剂”中当加芦根、滑石等甘淡渗湿之晶，以渗湿于热下。如此风邪、湿邪先除，不与热合，则热必势孤而易解。

另外，上述章氏之注，从邪气的性质、发病机理、证候、传变及治疗等方面分析了温病与伤寒的不同，对深刻理解原文有益。陈氏之注对理解“透”、“渗”有一定启发。至于吴氏所说“温病辛凉解表，必须汗多，内邪方得外泄”，则有违常理，不可盲从。

原文

4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温邪虽久，在一经不移，以此为辨。(3)

选注

章虚谷：胃中水谷，由阳气化生津液，故阳虚而寒者，无津液上升。停饮于胃，遏其阳气，亦无津液上升，而皆燥渴，仲景已备论之。此言风热两阳邪，劫其津液而成燥渴，其各有不同，则治法迥异也。至风雨雾露湿邪受于上焦，与温邪蒸郁而上蒙清窍，如仲景所云头中寒湿，头痛鼻塞，纳药鼻中一条，虽与温邪蒙蔽相同，又有寒热不同也。其寒湿下受于足经者，仲景多用姜、附、术、苓；挟风而在表者，用麻、桂、防己。良以寒湿皆阴邪，而风从寒化亦为阴，故治之皆用辛温之法也。伤寒先受于足经，足经脉长而多传变；温邪先受于手经，手经脉短，故少传变。是温病伤寒之不同，皆有可辨者也。

宋佑甫：初当辛平解散，若过凉遏，邪反内走，用温发汗，劫津化火。有阳虚气不化液；而燥，治宜甘温；有积饮不上升而燥，治宜甘卒；有阴液枯涸而干燥，治宜酸甘。此风热劫烁津液，治宜甘寒。

陈光淞：按此条明风温、湿温俱有清窍干塞。分析言之，恐人以伤寒之法误治，尤恐以湿温之浊邪害清，与风温之两阳相劫混治也。右第一节(指篇首至此)首论伤寒、温热感受证治之不同，温病有挟风、挟湿之异治，其所入之途，有卫气营血之次第。总举其纲，以告学者，下文乃详言之。

吴锡璜：温邪在肺，鼻窍每多闭塞，甚至见风而眼出清涕，与辛夷散证大相似，用桑叶、甘菊、山栀皮、杏仁、薄荷之类，轻清以泄风热，每每获效；误用辛夷散，竟有变为昏痉者，余临症时曾遇之。

凌嘉六：温热挟风为风温，挟湿为湿温，此宜分别。春夏之交多风温，夏秋之交多湿温。挟湿大便溏、小便不利；挟风则头痛、恶风或咽干口燥。

按评

本条承上条进一步论述风热表证与表热挟湿失治而出现的不同证候及湿热与伤寒的鉴别要点。

①风热表证失治的证候特点：风热之邪在表，本应及时在“辛凉轻剂”中加薄荷、牛蒡子等药，以疏风散热，透邪外出。风与热均为阳邪，若不及时外解，必人里化燥伤津，且易升腾炎上，使头面部清窍无津以润，出现口鼻咽喉干燥之象，即叶氏所谓“清窍必干”之象。可见“清窍必干”是温热伤津的重要特征，也是区别于湿热病证的关键，故掌握此特点，对于温病临床辨证有重要意义。

②表热挟湿失治的证候特点：表热挟湿之证，本应及时在“辛凉轻剂”中加芦根、滑石等药，以渗湿于下，透热于外。湿为阴邪，重浊粘腻，易遏气机；热为阳邪，易升腾炎上。若在表之湿热不能及时解除，则热蒸湿动，蒙蔽于上，易使清阳被遏，而见耳聋、鼻塞等症。此即叶氏所说的“浊邪害清”之象，也是诊断湿热病证的要点之一。

③湿热与伤寒的鉴别：叶氏于本条最后指出：“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有， 变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”对于此句，章虚谷以“伤寒先受于足经，足经脉长而多传变；温邪先受于手经，手经脉短，故少传变”来解释；周学海以“寒邪为敛，其人以渐，进一境则转一象，故变证多；温邪为开，重门洞辟，初病即常兼二三经，再传则六经已毕，故变证少也”来说明。二者解释均属牵强。其实，叶氏此语接于“浊邪害清”之后，主要是论述伤寒与湿热病证的区别。因湿热阻遏阳气，往往有恶寒、身重、头痛等症，很象寒邪束表之证，故叶氏谓“其病有类伤寒”，须加以鉴别。寒邪人里，传变较多，或人少阳、阳明，或转三阴，故叶氏谓“伤寒多有变证”。而湿热人里，则往往留连气分，困于脾胃，传变较少，故叶氏谓其“在一经不移”。文中所谓“温热虽久”，可能为“湿热虽久”之误。因温热传变迅速，往往一日三变，故不可能“温热虽久，在一经不移”。当然，以变证多少来鉴别伤寒与湿热，只是方法之一，而且也只是相对而言，并不是绝对的，临床诊断时不可生搬硬套，而应当结合患者的脉舌色症等，全面分析，加以鉴别。

(三)论湿

原文

5．且吾昊湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶?湿热一去，阳亦衰微也：面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛。外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也：(9)

选注

章虚谷：六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜、附、参、苓不能去；若湿热亦必粘滞难解，须通阳气以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人，其形瘦者，内火易动，湿从热化，反伤津液，与阳虚治法正相反也。胃湿、脾湿，虽化热则一，而治法有阴阳不同。如仲景云身黄如橘子色而鲜明者，此阳黄胃湿，用茵陈蒿汤；其云色如熏黄而沉晦者，此阴黄脾湿，用栀子柏皮汤，或后世之二妙散亦可。

王孟英：风寒燥湿皆能化火，今日六气之邪有阴阳之不同，又随人身之阴阳变化，毋乃太五分别乎?至面白身丰之人，既病湿热，应用清凉，本文业已言明，但病去六七，不可过用寒凉耳，非谓病未去之初不可用凉也。今云与面苍形瘦之人治法正相反，则未去六七之前，亦当如治寒湿之用姜、附、参、术矣。阳奉阴违，殊乖诠释之体。若脾湿阴黄，又岂栀柏汤苦寒纯阴之药可治哉?本文云“救阴不在血，而在津与汗”，言救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也。

又按：茅雨人云：本文谓湿胜则阳微，其实乃阳微故致湿胜也。此辨极是，学者宜知之。

陈光淞：湿胜则阳微，王盂英引茅雨人之说，谓阳微故致湿胜也。按此谓面色白者，其阳气素属不足，今为湿邪所困，湿胜则阳微矣，并非因阳微而致湿胜。若湿胜必因阳微，则面色苍者当无湿病矣!茅氏之说亦欠圆足。盖叶氏此论，实专为湿温而发，故自此以下，皆言湿温……。救阴不在血，而在津与汗，王盂英谓救阴须用充液之药是也，……吴氏《温病条辨》增液、养阴等法深得秘旨。通阳不在温，而在利小便，章虚谷、王盂英之说均无分晓。盖此语专属湿温。热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热。然通阳之药不远于温，今温药既不可用，故曰“通阳最难”。惟有用河间分消宣化之法，通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。较之杂证则有不同者，言杂证以补血为养阴，温为通阳，与此不同。又恐人误以利小便为通阳一定不易治法，误治寒湿火衰之证，则反损其肾气而阳愈微，此所以为叮咛也。右第六节(指本节)盖专为湿温而发。夫温邪为病，不外挟风挟湿两途。然风温热变虽速，但能辛凉透解，清热养阴，不失卫气营血先后之序，便无他误。至于湿温，则所感之气最杂，湿多热多，治法迥异；化热化燥，传变无定。清热太过，留湿致困，养阴不当，反成蒙蔽，见证施治，用药最难。故于此特揭其旨，以示学者，能即此而求之，则虽病情万变，治法不离其宗，于治湿温之术，思过半矣。

按评

本条主要论述了不同体质所患湿热病证的特点及治疗要点、注意事项等内容。凡面白无华之人，多为素体阳气不足，若再感受湿邪，则阳气更易受伤，每多发展为湿胜阳微之证，故治疗时要特别注意顾护其阳气。即使湿渐化热，成湿热之证，施用清热之剂亦不可太过，一般来说，清至十分之六七即可。若过于寒凉，恐重伤阳气．前功尽弃，反而转为阳衰之证。

面色青苍之人，多为阴虚火旺之体，感受湿热病邪，每易化热伤阴，因此在治疗过程中，应特别注意顾护津液，除热务尽。且p使清至十分之六七，患者热减身凉，亦不可轻易作为虚寒而妄投温补之剂，以防余热未尽，死灰复燃。必须仔细诊察，若确属邪退而阳气偏虚者，才可稍加温补，即从小剂量开始，切不可大剂骤补。

东南沿海地区，气候偏热而多雨，湿热之邪较盛，易使人患湿热病证，故叶氏谓“吾吴湿邪害人最广”。然而，湿热病证的发病，除感受湿热之邪外，还往往与人体内湿有密切关系。如平时嗜好饮酒之人，往往“里湿素盛”，再感外界湿邪，就最容易内外合邪，发为湿热病证。叶氏所说“外邪人里，里湿为合”，正是强调了这一点。当然，里湿较盛之人并不仅仅限于“酒客”，凡恣食肥甘、生冷、辛辣等物，或素体肥胖者，均可出现里湿较盛，叶氏提出“酒客”只是举例而已。由于中焦脾胃属土，而湿邪亦为土之气，同气相求，故湿邪最易侵犯脾胃。湿热病证随脾胃阳气之盛衰而有不同病机变化：脾胃阳气旺盛，则湿邪多从热化而病位侧重于足阳明胃，表现为热重于湿之证，即叶氏所谓之“胃湿”；脾胃阳气虚，阴寒较盛，则湿邪多从寒化而病位侧重于足太阴脾，表现为湿重于热之证，即叶氏所谓“脾湿”。上述“胃湿”与“脾湿”两类病证虽然初起表现不同，但随着其病程发展，皆可化热化燥，出现相同的证候，故叶氏谓其“化热则一”。

关于温病的“救阴”与“通阳”，总的要从湿热与湿热两类温病的不同上来认识。温热病证，为感受风热、燥热等阳邪所致，易伤津液，而出现阴亏液涸之证，故治疗重在救其阴液。湿热病证，往往湿邪较重，热处湿中，易出现阳郁湿停之证，故治疗重在通其阳气。一般来说，治疗温热病伤阴比较容易。因温热病所感之邪皆为阳邪，只要及时使用清热养阴之品，即可取效，故叶氏谓“热病救阴犹易”。而治疗湿热病遏阳之证却最为困难。因湿为阴邪，热为阳邪，二者相互矛盾，用药非常棘手。如治湿多用温药，却有助热之弊；治热多用寒药，却有碍湿之嫌，故叶氏谓“通阳最难”。那么，在温病临床上究竟如何“救阴”和c通阳”呢?它与杂病中的“救阴”、“通阳”有何不同呢?一般来说，杂病中“救阴”主要是滋补精血，而温热病中“救阴”则主要是滋养津液，以充汗源，达邪外出，同时还须要注意防止过汗伤津，故叶氏特意指出热病“救阴不在血，而在津与汗”。杂病中“通阳”主要是用温热药温阳补虚，而湿热病中“通阳”则主要是宣通阳气，渗利小便，使湿热之邪从小便而去，不可误用温补，故叶氏强调“通阳不在温，而在利小便。”此即温补与杂病治疗区别之一，临床须加以注意。

注家们对本条原文多有发挥，如王氏指出“救阴需用充液之药”，陈氏列举(温病条辨》增液养阴等法加以阐释等，对理解原文和指导临床均有重要意义。

(四)流连气分

原文

6．若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出；解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即咸脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。(6)

选注

魏柳州：脉象忽然双伏或单伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也，宜熟记之。

章虚谷；邪在气分，可冀战汗。法宜益胃者，以汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣，故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥，以助发汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内人也，故要在辨邪之浅深；若邪已入胃而助胃，是助邪反害矣。故如风寒温热之邪，初在表者，可用助胃以托邪；若暑疫等邪，初受即在膜原而当胃口，无助胃之法可施，虽虚人亦必先用开达，若误补，其害非轻也。倘得战汗解后，或肤冷复温，亦不可骤进补药，恐余邪未净复炽也。至气脱之证，尤当细辨。若脉急疾，躁扰不卧而身热无汗者，此邪正相争，吉凶判在此际：如其正胜邪却，即汗出身凉，脉静安卧矣；倘汗出肤冷，而脉反急疾，躁扰不安，即为气脱之证；或汗已出而身仍热，其脉急疾而烦躁者，此正不胜邪，即(内经》所云“阴阳交，交者死也”。

王盂英：心肺同居膈上，温邪不从外解，易于逆传，故首节内陷之治，次明救液之法，末言不传营者，可以战汗而解也。第邪既始终流连气分，岂可但以初在表者为释?盖章氏疑益胃为补益胃气，故未能合题旨。夫温热之邪迥异伤寒，其感人也，自口鼻人，先犯于肺，不从外解则里结而顺传于胃。胃为阳土．宜降宜通，所谓腑以通为补也，故下章即有分消走泄以开战汗之门户云云。可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。即暑疫之邪在膜原者，治必使其邪热溃散，直待将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之资。审如章氏之言，则疫证无战汗之解矣。且战汗在六七朝或旬余者居多，岂竟未之见耶?若待补益而始战解者，间亦有之，以其正气素弱耳，然亦必非初在表之候也。

陈光淞：此明邪之由卫而气．不传营者之治法。大凡温邪入里，分为两途，心包与阳明，其治法不离乎斑、汗、下。传心包者即伤营血，伤营血者必发斑，透斑为治；入阳明者属胃与肠，必致成里结，成里结者可下；若未入里，流连气分者，则属三焦。在上焦者，可冀其战汗而解，法宜益胃。……益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方，均可采用。热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水，所谓令水与汗并，热达腠开，得通泄也。若在中下焦，则有分消之法矣。

此明解后之状，辨脱与非脱之脉法，更示人以有邪盛正虚再战之机，恐邪热未清，误认虚脱，妄投补剂也。汗出肤冷与肤冷汗出有别：汗出肤冷者，汗后而热退肤冷，此邪解正虚之象，故云非脱，即仲景所谓汗泄热去身凉即愈；肤冷汗出者，即《伤寒论》中所谓亡阳遂漏不止，与汗出如油也。《素问•评热病论》曰： “汗出而脉尚躁盛者死。”《灵枢•热病论》曰：“热病已得汗，而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；其得汗而脉静者，生。”此脉急疾躁扰，所以为气脱之证也。

凌嘉六：用药宜石斛、麦冬、花粉、橘白、谷芽、茯神、甘草等类，以清热养胃，或不服药，竟与清粥饮亦可。

周学海：此论甚细切，凡战汗之后多有此象。但热邪在气分似不须战，更不须再三战，必邪入营分方有战汗，即伤寒亦如此，况温病乎?何者?凡伤寒战汗，乃正阳为邪气蹂躏，温补元阳，力透重围，故有战象；若温热之战汗，必待津液耗燥，滞人营分，以甘寒扶胃生津，如大旱遇雨，阴津与亢阳相争，亦作战也。若在气分则但汗耳，何以战为?

吴锡璜：按汗出肤冷，，热病解后此候尽多，甚至有如寒厥者，但其脉必虚缓，精神必安舒。粗工不识，误认亡阳，妄投温补者往往有之。误药变证蜂起，每归咎前医之过用寒凉，一误再误，转治转剧，以致于死。而真能治病识病者，反至受谤。余因阅历，备尝其苦，安得病家尽有医学智识，遇此症绝不慌张者乎?

按评

本条主要论述了温热邪气流连气分的治法及战汗透邪的机理、临床表现、护理措施及与脱证的鉴别等内容。

①温热邪气流连气分的治法：温热邪气久在气分流连，既不从外解，也未深入营血，往往由于正邪相持，势均力敌所致。此时胃津不足，热邪也不甚，故治疗可通过“益胃”之法，促使“战汗透邪”。所谓“益胃”之法，主要是滋养胃津，如服用雪梨浆、五汁饮、益胃汤等剂，或多饮米汤、白水皆是。

②战汗透邪的机理：战汗即先寒战而后汗出，是机体聚力驱邪外出的一种表现。温热病过程中，战汗既可出现于气分后期，也可发生于营血分后期。凡热伤津液，津气不足，作汗无源者，皆可导致邪气流连不解。而通过滋养阴液，不仅可充养汗源，而且可化生正气，故有助于机体聚力驱邪。寒战即机体聚力与邪相争之象；汗出即肌腠气机宣通，透邪热从表而出之征。可见战汗透邪的关键，是战而汗出。若战而无汗，或汗出不畅，均难以达到透邪的作用。

③战汗的临床表现：战汗有一个发生发展的过程。一般来说，患者首先感到全身恶寒，并不断加重，以至引起全身战栗，且多伴有肢冷脉伏等症；继之体温不断升高，以至毛窍开泄，腠理疏松，全身汗出，寒战随即停止，体温也渐下降；汗出停止后，患者多见肌肤清冷，倦卧不语等症，但脉象虚软和缓，此为邪退正虚、阳从汗泄之象，一般经一昼夜之后，阳气即可恢复，诸症自然消除。但有些患者由于邪盛正虚，往往不能一战而愈，而需过一二日再作战汗方可使邪退热清。

④战汗后肤冷不语与脱证的鉴别：战汗后既可因邪退正虚而见肤冷、倦卧、不语等类似阳气外脱之证者，也可确实发生阳气外脱者，因此临床上须详加鉴别，以免误诊误治。鉴别要点首先是“诊其脉”。若脉象虚软和缓者，虽见肤冷、倦卧、不语，也非脱证；若脉来疾数无力或散大，则为脱证之兆。其次当察神辨汗。若患者安卧，呼之能应，汗出停止，则非脱证；若躁扰不安，呼之不应，冷汗不止，则为虚脱之征。战汗之后，由于阳气随汗外泄，胃气空虚，故出现肤冷、倦卧、不浯等阳气一时不足的表现，此时应让患者安卧，也不要频频呼唤患者，而应令环境安静，并注意保持室内温暖，以使阳气逐渐恢复。

原文

7．再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。(7)

选注

章虚谷：经言三焦膀胱者，腠理毫毛其应。而皮毛为肺之合，故肺经之邪，不入营而传心包，即传于三焦，其与伤寒之由太阳传阳明者不同。伤寒传阳明，寒邪化热，即用白虎等法，以阳明阳气最盛故也。凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行，故邪初入三焦，或胸胁满闷，或小便不利，此当转其气机，虽温邪不可用凉药遏之，如杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头。此中妙理，非先生不能道出，以启后学之性灵也。不明此理，一闻温病之名，即乱投寒凉，反使表邪内闭，其热更甚，于是愈治而病愈重，至死而不知其所以然，良可慨也。

王孟英：章氏此释，于理颇通，然于病情尚有未协也。其所云分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下，似指湿温，或其人素有痰饮者而言，故温胆汤亦可用也，试以《指南》温湿各案参之自见。若风温流连气分，下文已云到气才可清气，所渭清气者，但宜展气化以轻清，如栀、苓、蒌、苇等味是也。虽不可遽用寒滞之药，而厚朴、茯苓亦为禁剂。彼一闻温病而乱投寒凉，固属可慨，而不辨其有无湿滞，概用枳、朴，亦岂无遗憾乎!至转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。奈近日市医，既不知温热为何病，柴、葛、羌、防随手浪用，且告病家曰：须服几剂柴胡，提而为疟，庶无变端。病家闻之，无不乐从，虽至危殆，犹曰提疟不成，病是犯真，故病家死而无怨，医者误而不悔，彼此梦梦，亦可慨也夫!又按五种伤寒，惟感寒即病者为正伤寒，为寒邪由表而受，尤必佐以甘草、姜、枣之类，俾助中气以托邪外出，亦杜外邪而不使人内。倘邪在半表半里之界者，治宜和解，可使转而为疟。其所感之风寒较轻而人于少阳之经者，不为伤寒，则为正疟，脉象必弦，皆以小柴胡汤为主方。设冬伤于寒而不即病，则为春温夏热之证，其较轻者，则为温疟、瘅疟，轩岐仲景皆有明训，何尝概以小柴胡汤治耶?若感受风温、湿温、暑热之邪者，重则为时感，轻则为时疟，而温、热、暑、湿诸感证之邪气流连者，治之得法，亦可使之转疟而出。

陈光淞：温胆汤方用半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实。半夏能化痰行水，发表开郁；陈皮能理气燥湿，导滞宣痰，为宣通气分之药；茯苓渗湿，甘草入凉剂能泻热，竹茹除上焦烦热，枳实破气行痰，止喘消痞，均属宣导之晶，所以谓之走泄也。

凌嘉六：分消等法是三焦湿热之治，而于风温不合，恐反泄津液致燥也。前条益胃透邪，的是治风温在气分之法。《内经》渭三焦主气所生病者，故三焦、气分可以互称，无二义也。分消主淡渗，益胃主甘凉。

按评

本条主要论述湿热之邪留于三焦的证治。

①湿热留于三焦的病机和临床表现：手少阳三焦为人体阳气和水液运行的道路，湿热之邪久羁气分，既不从表而解，也未化燥入于营血，则可留于手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不利。至于其临床表现，叶氏虽未直接指出，但从其所述“亦如伤寒少阳病也”一语，可知其应有寒热往来之症。此外，由于湿阻三焦气机，水道不畅，故必伴有胸腹痞满、小溲浑浊短少、舌苔厚腻等症。

②湿热留于三焦的治法和方药：湿热留于手少阳三焦，虽与伤寒少阳病同为病在少阳，且均可见寒热往来之症，但毕竟病因不同，病位有手经与足经之分，故治疗方法有别。伤寒少阳病为无形邪热郁于半表半里之足少阳胆经，使气机出入之枢不利，故治疗须以小柴胡汤外透内清足少阳半表半里之邪，即叶氏所谓“和解表里之半”；而湿热留于三焦，则为有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不畅，故治疗须以杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下，或用温胆汤之类，理气祛湿为主，使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出，即叶氏所谓“分消上下之势”。当然，湿邪之邪留于三焦，还有湿热轻重之别，故治疗时须注意“随证变法”，恰当处理祛湿与清热的关系。叶氏所述方药，只是举例而已，不可生搬硬套。

③湿热留于三焦之转归：湿热留于手少阳三焦，病属气分阶段，若治疗得法，使气机宣畅，尚可如疟疾一般，通过战汗而达邪外出，即叶氏所谓“犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。否则，若湿热不得外透，蕴郁日久，也可里结阳明，或化燥而人于营血。另外，章虚谷依据三焦气化功能阐释分消走泄之理及补充邪留三焦的证候，颇有参考价值。王孟英、凌嘉六等医家认为分消之法适用于湿热病证，而于风温不合，更具临床指导意义。

(五)里结阳明

原文

8．再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。(10)

选注

章虚谷：胃为脏腑之海，各脏腑之邪皆能归胃，况三焦包罗脏腑，其邪之人胃尤易也。伤寒化热，肠胃干结，故下宜峻猛；湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪淤闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等，皆为轻下之法也。

王孟英：伤寒化热，固是阳邪，湿热凝滞者，大便虽不干络，黑如胶漆者有之，岂可目为阴邪，谓之浊邪可也。

周学海：湿邪最濡滞，来缓去亦缓，在表不可猛汗，在里不可猛下。

陈光淞：不可以气血之分谓不可下者，气指温病，血指伤寒言。盖寒伤营，热伤气，伤寒由膀胱传胃，胃与膀胱均多血；温邪由肺及三焦，肺与三焦均主气也。所以为此言者，恐人误会，谓温邪留于气分在上，不与伤寒人里同而不敢下也。……所谓下之宜轻而不厌频者．诚以浊邪粘滞，搏结不坚，到处可以留着，非猛鸷之力一击之所能去也。

按评

本条主要论述了湿热里结阳明的病机、症状、治法及其与伤寒所用下法的区另。

①湿热里结阳明的病机、症状及治法：里结阳明有温热与湿热之别。如伤寒或温热病过程中所见之阳明腑实证，即为温热之邪灼伤胃肠津液，进而与燥屎相结所致；而湿热病过程中(如湿温、伏暑等)所见里结阳明证，则多为湿热阻滞胃肠气机，影响饮食的运化和糟粕的传导，使积滞内停，湿热进而与积滞交结而成。凡气分湿热之邪不从外解，又未深入营血，皆可里结阳明。叶氏此条言手少阳三焦湿热之邪，不从外解而里结阳明，只是其中之一。湿热积滞交阻胃肠的临床表现与阳明腑实不同。阳明腑实以大便燥结或纯利臭秽稀水，舌苔焦燥为特点；而湿热积滞交阻胃肠则以大便溏臭不爽，色黄如酱，苔黄垢腻为特点。临床须详加鉴别，不可混淆。湿热里结阳明为湿热积滞内结阳明胃肠，虽非阳明热结，但毕竟属于实证，且邪气已无外透之势，故叶氏谓“亦须用下法”，以导湿热积滞从肠腑而出。若当下不下，恐迁延日久，变证蜂起。

②湿热里结阳明与伤寒阳明腑实证使用下法的区别：湿热里结阳明与伤寒阳明腑实证，虽病位均在胃肠，皆可以下法逐邪，但其病因病机不尽相同，故在具体应用下法时又有区别。伤寒阳明腑实证，为“邪热在里，劫烁津液”所致，往往大便干燥坚硬，故下之宜猛，如用承气汤之类，以“急下存阴”。而湿热积滞交结阳明，大便溏滞不爽，并不像燥屎可一下而解，故不宜用承气汤之类猛攻急下，而宜用理气化湿、导滞通腑之剂，轻法频下，使湿热积滞渐除而正气不伤。即使湿已化燥，而出现阳明腑实之证，应用承气汤亦须谨慎。

应用下法逐邪，要掌握分寸，既不可太过，也不可不足，总以胃肠实邪尽除为度。如伤寒阳明腑实，应用承气汤攻下后，大便由燥硬转为稀溏，则为邪尽，不可再下；若为湿热积滞交阻胃肠，应用轻下之法，必待大便由稀溏转为燥硬，方为邪尽，才可停用下法。

值得注意的是，叶氏在此条中所述伤寒阳明腑实与湿热里结阳明的证治区别，实际上也是温热病阳明腑实与湿热里结阳明的区别。即温病中就有阳明腑实与湿热里结阳明两大类型，温热病阳明腑实同样可以猛攻急下，不可以叶氏有伤寒、温病下法之分，就认为温病只宜轻法频下。

原文

9．再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。(11)

选注

章虚谷：此言苔白为寒，不燥则有痰湿，其黄白相兼，灰白而不渴者，皆阳气不化，阴邪壅滞，故不可乱投苦寒泄泻，以伤阳也。其外邪未解而里先结，故苔黄白相兼而脘痞，皆宜轻苦微辛，以宣通气滞。

王孟英：凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄。若苔白不渴，多挟痰湿，轻者橘、蔻、菖、薤，重者枳实、连、夏，皆可用之。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。

吴坤安：湿邪结于太阴则胸腹满闷，宜苦温以开之，苍、朴、二陈、二苓之类；若黄苔而燥，胸中痞满，此阳邪结于心下，按之痛者，痰热固结也，小陷胸法；呕恶、溺涩者，湿热内结也，泻心法。病有外邪未解而里先结者，如舌苔粘腻微黄，口不渴饮，而胸中满闷是也。此湿邪结于气分，宜白蔻、橘红、杏仁、郁金、枳壳、桔梗之类，开泄气分，使邪仍从肺分而出则解矣，不可用泻心苦泄之法。

陈光淞：盖脘居中焦之部署，其按之痛，或自痛，或痞胀，属湿热互结，浊痰凝滞，阻中焦气分而然，皆属于痞，故宜用小陷胸汤或泻心汤，苦辛通降，涤除痰热。必验之于舌，或黄或浊者，以舌见黄浊，已人中焦，中焦人腹近，不复能提归上焦，再事宣泄，只能使之下达耳，熟玩下文自明。吴氏《温病条辨》治浊痰凝聚心下痞者，用半夏泻心汤去参、姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁，深合苦泄之法。……言不宜苦泄者，当用开泄，盖苔白不燥，湿未化热，只伤气分，黄白相兼为气分之邪未尽，灰白不渴属脾湿盛。外邪未解里先结者，湿温、风温均有，盖邪未透达，湿阻中焦也。邪郁未伸者，指湿遏热伏之证。素属中冷者，谓里湿素盛，宿有痰饮之疾者。其脘中痞痛，系湿阻气化，中焦失运所致，故宜从事开泄，以杏、蔻、橘、桔轻苦微辛之品宣通气滞。必达归于肺者，以肺主一身之气，气化则湿亦化也。按《温病条辨》中有三仁汤、宣痹汤、三香汤等，均与此证相合，可随其轻重选用之。

金寿山：本章论温邪人气之后，不从外解，必致里结阳明。所谓阳明包括胃与肠两部分，本章第二节论里结于胃，第三节论里结于肠。这两种情况虽然风温、湿温都可能见到，而以湿温为多见。但湿热为病，初起原有胸脘痞闷，甚则腹部胀满疼痛，不可误认为里结阳明，轻用通下。鉴别之点，主要在于验舌，黄而燥，黄而浊，有根有地，湿热里结在胃，可用苦泄；黄甚，黄如沉香色，灰黄色，老黄色，黄燥而有裂纹，湿热里结在肠，皆可下之。

若未见此等舌，虽有胸腹或满或胀或痛，甚或大便秘结，仍是湿热未结之象，不宜用此等法。总之，湿热已结用苦泄或通下，未结用开泄，是两个原则性的大法，不可不知。

按评

本条主要论述湿热痰浊阻于胃脘的主症、治法及类似证候的辨治。

胃脘居于上腹部，属中焦部位。外邪入里，与胃脘水湿痰浊相结，阻滞气机，则可见胃脘痞胀，或有自痛，或按之疼痛。若舌苔黄浊厚腻，说明湿热或痰热较重，可用辛开苦泄之法(即叶氏所谓的“苦泄”法)，升降气机，燥湿化痰，清热除痞。当然，此仅为治疗大法，临床应用时，还须随证选方用药。如偏于湿热者，可用泻心汤之类加减治疗；偏于痰热者，可用小陷胸汤加减治疗。

造成脘痛痞胀的原因很多，治法各异，临证必须详加鉴别，以防误诊误治，导致不良后果。辨证的关键，在于验舌。如上述所见舌苔黄浊厚腻者，说明湿热痰浊已结于胃脘，故可用辛开苦泄之泻心汤或小陷胸汤加减治之。若舌苔白滑不燥，多为痰湿内盛；苔黄白相兼而润，多为外邪未解，里湿痰浊先结；苔灰白不渴，多为寒湿阴邪内聚，阳郁不伸，或素体脾胃虚寒。凡此诸证，虽见脘痞胀痛，但热象并不明显，而主要为湿浊郁阻胃脘气机所致，故治疗时切不可乱投苦寒泄热之品，以免重伤中阳，冰伏湿邪，而应以杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗等轻苦微辛之品，宣畅上中焦气机，以使湿邪达归于肺，从表而解。此即叶氏所谓的“开泄”之法。其中最主要的是宣开肺气。因肺主一身之气，为水之上源，肺气宣畅，不仅有利于三焦水道通畅，使水湿下输膀胱，从小便而解，而且，由于肺与卫气相通，肺气宣畅，也有利于湿从表解，故有“气行则水行，气化则湿化”之说。湿从外解，胃脘气机得畅，其痞闷胀痛等症自除。当然，临床治疗时，还须根据证候的轻重等特点，合理选药组方。如中焦痰湿重者，可加半夏、厚朴、苍术等燥湿化痰之晶；兼表湿者，可加藿香、香豉等化湿解表之品；中阳不足者，可加干姜、白术等以温补中阳。

总之，苦泄法与开泄法的药物组成及主治不同，临床须根据具体证情合理选用，不可混淆。

原文

10．再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。(12)

选注

章虚谷：舌苔如地上初生之草，必有根。无根者为浮垢，刮之即去，乃无形湿热，而胃无实结之邪，故云有中虚之象。若妄用攻泻伤内，则表邪反陷，为难治矣。即使有腹满胀痛等证，更当验舌以辨虚实寒热，若无此等舌苔，即不宜用攻泻之药。又如湿为阴邪，脾为湿土，故脾阳虚则湿聚腹满，按之不坚，虽现各色舌苔而必滑。色黄为热，白为寒，总宜扶脾燥湿为主。热者佐凉药，寒者非大温其湿不能去也。若气壅为胀，皆有虚实寒热之不同，更当辨别，以利气、和气为主治也。

王孟英：章氏所释，白为寒，非大温其湿不去，是也。然苔虽白而不燥，还须问其口中和否。如口中自觉粘腻，则湿渐化热，仅可用厚朴、槟榔等苦辛微温之品；口中苦渴者，邪已化热，不但大温不可用，必改用淡渗苦降微凉之剂矣。或渴喜热饮者，邪虽化热而痰饮内盛也，宜温胆汤加黄连。

吴坤安：伤寒由表达里，故舌苔先白后黄。至纯黄无白，邪已离表人里，即仲景所云胃家实也。然舌苔虽黄，而未至焦老裂纹起刺，大便虽秘，而未至痞满硬痛，尚属胃家热而未实，宜清不宜攻。必再验其舌形，黄厚焦老，中心裂纹，或起刺，腹中硬满胀痛，方用承气汤下之即安。舌中心属胃，凡肠中有燥矢，舌心必有黄燥、黑燥等苔，然腹无硬满攻痛之状，亦只须养阴润燥，不可妄用承气攻。……阳明实满，舌苔老黄燥裂；太阴湿满，舌苔白而粘腻；阳明实满，满及脐下少腹；太阴湿满，在心下胃口。

陈光淞：脐以上正当肠胃之间，或满或胀或痛，则邪之入里，已结于肠胃无疑，斯时表证必无，即有一二，而里结已甚，断非宣通开泄所能达，故当验舌即下。

按评

本条紧承上条，进一步补充了苦泄法适应证的舌苔特点，并论述了腹部痞满胀痛的辨治要点。苦泄法适应证的舌苔，叶氏于上条已经指出，凡胃脘痞满胀痛而需用苦泄法者，其舌苔须“或黄或浊”。而本条则进一步指出其黄浊之苔“须要有地之黄”，即苔黄浊厚腻有根，不易刮去。只有出现这样的苔垢，才是湿热痰浊结于胃脘的明证，才可施以苦泄之法c若苔色虽黄而质地浮薄光滑无根，刮之即去，则为湿热内阻而兼中气不足之象，治疗宜以理气祛湿为主，稍佐清热即可，不可使用苦泄之法，以防寒凉太过，重伤中气。

脐上脘下为大腹，若大腹部发生胀满疼痛之症，说明外邪已基本人于胃肠，表证已无，或仅存十分之一。造成大腹胀痛的原因甚多，故临证时须注意证候的鉴别。鉴别的关键仍是验舌，凡舌苔黄甚、老黄、灰黄，或如沉香色而焦燥，或焦燥而中有断纹，皆为阳明腑实之象，治宜攻下逐邪，如用小承气汤，或用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等理气导滞、软坚通便之品。若虽有大腹胀满疼痛之症，而未见上述舌苔，则说明并非阳明腑实之证，而往往是由于湿邪或寒湿等邪气内阻，使脾胃气机壅滞所致，治疗当用理气燥湿或温阳化湿等法，切勿误用攻下。

另外，王氏以“口中和否”辨别湿热之轻重；吴氏关于胃家热宜清，胃家实宜攻，肠有燥矢而腹无硬满攻痛者宜养阴润燥等论述，皆对理解原文和指导临床有重要价值。

(六)邪入营血

原文

11．前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。(4)

选注

—、章虚谷：热入于营，舌色必绛。风热无湿者，舌无苔，或有苔亦薄也；热兼湿者，必有浊苔而多痰也，然湿在表分者舌亦无苔(王孟英曰：亦有薄苔)，其脉浮部必细涩也。此论先生口授及门，以吴人气质薄弱，故用药多轻淡，是因地制宜之法，与仲景之理法同，而方药不同。或不明其理法，而但仿用轻淡之药，是效颦也；或又以吴又可为宗者，又谓叶法轻淡如儿戏不可用，是皆坐井论天者也(王盂英曰：又可亦是吴人)。

王孟英：仲景论伤寒，又可论疫证，麻、桂、达原不嫌峻猛；此论温病，仅宜轻解，况本条所列，乃上焦之治，药重则过病所。吴茭山云：凡气中有热者，当行清凉薄剂。吴鞠通亦云：治上焦如羽，非轻不举也。观后章论中下焦之治，何尝不用白虎、承气等法乎?章氏未深探讨，曲为盖护，毋乃视河海为不足，而欲以泪益之耶!华岫云尝云：或疑此法仅可治南方柔弱之躯，不能治北方刚劲之质，余谓不然，其用药有极清轻、极平淡者，取效更捷，苟能悟其理，则药味分量或可权衡轻重，至于治法则不可移易。盖先生立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。南北之人，强弱虽异，感病之由则一也。又叶氏《景岳发挥》云：西北人亦有弱者，东南人亦有强者，不可执一而论，故医者必先议病而后议药。三焦温病，治必轻清，此一定不易之理法，天士独得之心传，不必章氏曲为遮饰也。

汪曰桢：急急透斑，不过凉血清热解毒，俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核、西河柳为透法，大谬。

陈光淞：花露芳香清剂，和中利肠，清暑化热，有气无质，能透窍人络，疏瀹灵府，故从湿热陷入者宜之……按营分受热，至于斑点隐隐，急以透斑为要。透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者，大黄、玄明粉亦宜加入。在学者见证施治，神而明之，细玩“烦躁、大便不通”之语，自得之矣。

吴锡璜：津不足者，热邪即易人营，而伏邪由营发出者，亦恒有之。凌嘉六：烦躁，大便不通，宜用大黄、知母、厚朴、花粉之类，金汁亦可加入。

按评

本条主要论述了温病热人营分而致营热阴伤的证治。叶氏原文第2条指出，温邪在卫表者，治以辛凉轻剂。挟风者(即风热在表)，加入薄荷、牛蒡之属以辛凉散风；挟湿者，加入芦根、滑石甘淡之品以祛湿。如此治疗，若病仍不解，反而进入营分，说明感邪重，或正气不足。营气通于心，营分证的病机主要为血液受劫和心神被扰，其证候主要有两大类型，一为热闭心包，一为营热阴伤。叶氏本条所述之证即为营热阴伤证，其临床表现可见身热夜甚，舌绛而干，心神不安，甚至夜不能寐，时有谵语。因营血同在脉中，营分受热，营阴不足，可伤及血络，造成血液外渗，故营分证可见肌肤斑点隐隐。

邪热由卫分、气分而深入营中，损伤血中津液，而成营热阴伤之证，治疗应以清营养阴为主，不可继续使用上述辛凉散风、甘淡渗湿等卫气分之药。由于营血同处脉中，营为血中津液，凉血之药亦即清营之药，故叶氏此条治疗营热阴伤证提出以“凉血清热方”为基础。又由于导致营热阴伤证的病因不尽相同，故用药也当有所区别。如由风热所致者，可于凉血清热方中加犀角、竹叶等，以在清营养阴的同时，兼以透热外出；若由湿热所致者，则于凉血清热方中加犀角、花露等，以在清营养阴的同时，兼顾化湿。犀角咸苦而寒，功擅清营凉血，为治疗营血热证的主药，故无论营热由风热所致，还是由湿热所致，叶氏均主以犀角。竹叶辛淡而寒，功擅轻清透泄热邪，故由湿热人营者，加之更为相宜。由此可见，营热阴伤证的治疗，一般应在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营热外透而解。这也是叶氏“人营犹可透热转气”治则的具体应用。

若营分热毒极盛，锢结难解，症见烦躁不安，大便干燥不通，斑疹外透不畅者，也可加入甘苦大寒之金汁，解毒以透化斑疹。但由于金汁性极寒凉，易伤阳气，故老年患者或素体虚寒之人不可轻用，而宜用性较缓和的人中黄代之。

原文

12．若斑出热不解者， 胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之属。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。(5)

选注

章虚谷：斑出邪已透发，理当退热。其热仍不解者，故知其胃津亡，水不济火也，当以甘寒生津。若肾水亏者，热尤难退，故必加咸寒如玄参、知母、阿胶、龟板之类，所谓壮水之主以制阳光也。如仲景之治少阴伤寒邪在本经，必用附子温脏，即是先安未受邪之地，恐其陷入也。热邪用咸寒滋水，寒邪用咸热助火，药不同而理法一也。

王孟英：本条主以甘寒，重则如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黄同用，以清未尽之热，而救已亡之液，以上文曾言邪已人营，故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不曰白虎加地黄者而曰如玉女煎者，以简捷为言耳。唐本删一如字，径作重则玉女煎，是印定为玉女煎之原方矣。鞠通、虚谷因而袭误。岂知胃津虽亡，身热未退，熟地、牛膝安可投乎?余治此证，立案必先正名，曰白虎加地黄汤，斯为清气血两燔之正法。

吴锡璜：按营气俱病，热盛者尚有犀角地黄合白虎法，不止白虎加地黄汤也。地黄合白虎为清热滋液起见，津枯甚者，必加人生梨汁、生蔗浆同服，尤为速效。

宋佑甫： (如甘寒之中加入咸寒)舌光红，或灰薄而燥，宜咸寒滋阴，如生地、元参、龟板、阿胶之类；质绛而中心干厚焦燥者，生地、阿胶、龟板中加入元明粉、大黄以下之。杨达夫：本节斑出热不解，胃津亡者，舌绛而光亮；肾水亏者，舌绛而不鲜。……再本节白虎合地黄，似不如白虎合犀角地黄汤对斑毒顾全较为周到。

按评

本条主要论述斑出而热不解的原因、治法及预防其传变之法。温病发斑多由阳明胃热内迫营血所致。斑疹外出说明邪热有透解之机，故斑出之后，体温应逐渐下降，直至正常。若斑出而热不解，甚或增高，多为邪热消烁胃津，水不济火之故，治疗宜注重甘寒生津。如气血两燔，热盛津伤之重证，可用玉女煎加减，清气凉血，养阴生津；若津伤为主而热不重者，则主要用梨皮、蔗浆等甘寒滋养胃津之品即可。

若患者素体肾阴不足，斑出之后，不仅胃津大伤，其热难解，而且邪热还易乘虚深入下焦，进一步耗伤肾阴，使病情加重。因此，对于这样的患者，治疗时除用甘寒生津之品以滋养胃津外，还应特别加入一些咸寒滋阴之品，以滋养肾阴，预防邪气深入下焦，即叶氏所谓“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。那么，临床上如何诊断其肾阴素亏呢?叶氏强调“必验之于舌”，可见舌诊之重要。一般来说，肾阴素亏而患本证者，舌多干绛不鲜，上无苔垢，甚或干绛枯萎。当然，除此之外，还应结合患者体形及其他临床表现全面分析，以免误诊。

对于斑出热不解的治疗，吴氏提出热甚者可用犀角地黄汤与白虎汤合方，章氏提出治疗肾阴素亏的药物，均可供临床参考。

(七)察舌验齿

1．察舌

(1)白苔

原文

13．再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。舌白而薄者，外感风寒也，当疏散之。若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品，为上者上之也。若白苔绛底者，湿遏热伏也，，当先泄湿透热，防其就干也，勿再从里透于外，则变润矣。初病舌就干，神不昏者，急加养正透邪之药；若神已昏，此内匮矣，不可救药。(19)

选注

章虚谷：苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。肺位至高，肺液伤，必用轻清之品，方能达肺，若气味厚重而下走，则反无涉矣，故曰“上者上之也”。湿遏热伏，必先用辛开苦降以泄其湿，湿开热透，故防舌干，再用苦辛甘凉从里而透于外，则胃气化而津液输布，舌即变润，自能作汗，而热邪亦可随汗而解。若初病舌即干，其津气素竭也，急当养正，略佐透邪。若神已昏，则本元败而正不胜邪，不可救矣。王盂英：有初起舌干而脉滑、脘闷者，乃痰阻于中而液不上潮，未可率投补益也。吴坤安：此辨风寒和风热治法不同。凡风寒初入太阳，则舌无苔，或生苔白润而薄，此寒邪重，津液不亏，辛温汗之可也。如白苔虽薄而燥，或舌边舌尖带红，此风热之邪伤于气分，病在手太阴经，津液已少，不可过汗，只宜清轻凉解肺分，如前胡、苏子、杏仁、连翘、•黄芩、薄荷、桔梗、淡竹叶之类。……热因湿邪遏伏，宜泄湿以透热，如犀角、滑石、茯苓皮、猪苓、米仁、茵陈、黄柏之类。

宋枯甫：其人必素属中虚，故可用甘草。

吴锡璜：按白苔绛底或厚黄苔绛底，秋后伏热证多见之，乃营分之热，受膈间湿邪蒙闭也，见此舌询之，无不胸闷。此证滋液则助痰，运湿则益热，用升提则神昏，久服玄参、生地、二冬等类则动中宫之湿，痰气升浮，气通不利，阴霾蔽天，往往气逆眼吊，肢冷神呆而死。温热病虽宜育阴，独于此证则宜慎。

按评

本条主要论述了多种白苔及初病舌干的主病和治法。白厚干苔的主病及治法：胃中浊气盛则苔白厚；胃中津伤，无以上润，苔必干燥；再加之气伤，难以布津，苔必更燥。故叶氏谓舌苔白厚而干燥者，为“胃燥气伤”。此证舌质多红。治疗宜在甘润滋养胃津的方剂中，加入甘草一味，守补中气，使胃津得充，中气恢复，则津液自能上润。

薄白苔的主病及治法：薄白苔指薄白润泽之苔，舌质一般正常，多为外感风寒初起之舌象，与风热、燥热在卫表所见薄白干燥之苔不同，故治宜辛温疏散表寒。

薄白干苔的主病及治法：苔薄白，多主邪在肺卫，若偏干燥，则说明肺津被伤，故薄白干燥之苔多为风热或燥热之邪侵袭肺卫，损伤肺津所致。当然，若兼见舌边尖红、脉浮数等症，则更易诊断。治疗当于辛凉解表剂中，加麦冬、花露、芦根汁等甘寒轻清之品，以达于上焦，滋养肺津。不宜加咸寒浓浊之品，以免其厚味而人于中下，于肺无益。

白苔绛底的主病及治法：此处所说白苔，指白而厚腻之苔，为湿邪阻遏气分之象。因湿阻气机，使热邪不得外透而内伏营中，故舌质变为绛色。此种湿遏热伏之证，湿遏为本，热伏为标，治疗当以开泄湿邪为先，湿去则伏热易透，故可防其内热伤津。由于祛湿之药多偏香燥，易伤津液，故用之稍多，亦可见舌面干燥之象。但不必过于担心，只要湿邪祛除，气机通畅，伏热外透，津液自易恢复而敷布，舌面也自可转润。

初病舌干的辨治：温热之邪最易伤阴，故温热病初起舌面即可见干燥之象，但其干燥程度有别。一般来说，若为新感温病，肾阴并不亏乏，其舌上有苔，干燥不甚者，按常法辛凉解外即可。但若素体肾阴亏损，复感温热之邪，或患伏气温病，里热津伤较甚，初起即舌干严重，且舌质红绛，少垢或无苔者，则预后堪忧。此等舌象的患者，若未至神昏等险恶证候出现，预后尚好，可急予养正透邪之品补益津气；若舌干兼见神昏，则属于正气大亏，邪热内陷，难以救治。

此外，章虚谷指出湿遏热伏之证应以辛开苦降之剂先泄其湿，继用苦辛甘凉之剂透伏热外出；吴锡璜详论湿遏热伏之治忌等内容，皆有重要参考价值。

原文

14．舌苔不燥， 自觉闷极者，此脾湿盛也。或有伤痕血迹者，必问曾经搔挖否?不可以有血便为枯证，仍从湿治可也。再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风而毒延口也，用大黄磨入当用剂内，则舌胀自消矣。(21)

选注

何报之：凡中宫有痰饮水血者，舌多不燥，不可误认为寒也。

章虚谷：三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。虽有热邪，其内湿盛而舌苔不燥。当先开泄其湿而后清热，不可投寒凉以闭其湿也。神情清爽而舌胀大，故知其邪在脾胃。若神不清，即属心脾两脏之病矣。邪在脾胃者，唇亦必肿也。

周学海：此即前舌绛难伸、痰阻内风之症，一为缩急，一为胀大。前人有用生蒲黄末涂舌者，大致总不外苦辛开痰降热也。

按评

本条主要论述脾湿内盛与脾湿胃热郁极化风的舌象特点及治法。

脾湿内盛的舌苔及治法：叶氏此条所言“舌苔不燥”，虽未指出舌苔的颜色及厚薄，但从其所述“属脾湿盛”的病机和伴有“自觉闷极”的症状来分析，当为白厚而腻。湿盛中阻，脾胃气机升降不畅，故自觉胸脘及腹部痞满郁闷甚重，肢体亦觉沉重。治疗当理气畅中，透化湿邪为主。此外，尚须注意，此类病证患者胸腹或肢体等处往往可见伤痕血迹，多因郁闷难忍而搔挖所致，治疗仍当祛湿。湿去闷除，不再搔挖，伤痕血迹自会消失。千万不可一见血迹便误认为乃耗血动血之证而误投凉血止血、养阴润燥之剂，以免重伤脾阳，湿浊难解。故叶氏特意指出，见伤痕血迹者，必问其是否搔挖过，以免误诊。

脾湿胃热郁极生风的舌象特点及治法：舌为心之苗，又为脾之外候，心与脾之经脉皆上络于舌，故心脾有热时均可见舌体肿大、不能出口之症，临证时须注意鉴别。鉴别要点之一，就是注意有无神志变化。伴有神志昏迷者，多为热闭心包，毒延舌本，或邪在心脾两脏所致；神情清爽者，则为脾胃湿热，郁极化风生毒，上延口舌所致。其次应注意舌色与舌苔。热闭心包所致者，舌色多绛，少苔或无苔；脾胃湿热所致者，舌色红而不绛，舌苔多为黄厚而腻。治疗时，热闭心包所致者，自当以清心开窍为主；而脾胃湿热所致者，则宜于清化脾胃湿热方中磨人生大黄以泻热解毒，引火下行。

舌苔不燥，原因颇多，如何氏指出中宫有痰饮水血等，皆可导致舌苔不燥。临证时还须根据舌苔的颜色、厚薄及其他症状详细辨别，随证变法，不可一概以脾湿治之。

原文

15．再舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，乃湿热气聚，与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。(22)

选注

章虚谷：脾瘅而浊泛口甜者，更当视其舌本。如舌赤者为热，当清凉泄浊；如色淡不红，由脾虚不能摄液而上泛，当健脾以降浊也。苔如碱者，浊结甚，故当急急开泄，恐内闭也。

王孟英：浊气上泛者，涎沫厚浊，小溲黄赤；脾虚不摄者，涎沫稀粘，小溲清白，见症迥异。虚证宜温中摄液，如理中或四君加益智之类可也。

周学海：温病必察胸脘，如拒按者，即舌绛神昏，亦宜辛苦开泄，不可率投甘润。缘甘寒清润之药，得大热煎熬，其膏液即化为胶涎结于脘中矣。惟胃燥津伤乃可以甘润养胃，为其胃中本虚也。

吴锡璜：脾瘅多由痰涎聚于胸脘，甚者如有物凭焉，寒热将发，每从痰食结聚处而出，胸脘冷则肢体渐渐恶寒，胸脘温则肢体翕翕发热。是证余曾治之，大概以辛香除秽，温运除痰立法。

按评

本条主要论述白苔粘腻和苔如碱状的主病和治法。

白苔粘腻的主病和治法：苔白而粘腻，亦为脾胃湿热之象。若伴有口吐浊厚涎沫，且口中有甜味者，即为《素问：奇病论》中所说的脾瘅病，主要因脾胃湿热较盛，与谷气相搏，蕴蒸而上泛于口所致。此外，脾瘅之病，也可伴有口粘不爽、胸闷脘痞、纳呆食少等症。此病既可单独存在，也可见于湿热类温病之中。治疗当以清化湿热、醒脾消食为主。省头草即佩兰，性味辛平，其气芳香，功擅醒脾化湿，辟除秽浊，故为治脾瘅要药。

苔如碱状的主病和治法：苔如碱者，即舌上苔垢白厚粗浊，状如石碱，质地较坚。此多为胃中素有饮食积滞，又有湿热秽浊之邪郁伏膜原所致。常伴有脘腹胀满、嗳腐呕恶等症。治疗应“急急开泄”，即理气开郁，透达湿热秽浊，导滞消食，泄其胃中宿滞。否则，郁伏于膜原之湿热秽浊之邪，入于中焦，与胃中积滞相结，则难以再从膜原透达于外。

原文

16．若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入，为险恶之病，且见此舌者，病必见凶，须要，卜心。(26)

选注

章虚谷：温疫白苔如积粉之厚，其秽浊重也。舌本紫绛则邪热为浊所闭，故当急急透解。此五疫中之湿疫，吴又可主以达原饮，亦须随证加减，不可执也。

王孟英：温热病舌绛而白苔满布者，宜清肃肺胃，更有伏痰内盛、神气昏瞀者，宜开痰为治。

吴坤安：凡伤寒初起，苔形粉白而厚，四边红绛者，此温疫证也。邪在膜原，其势最雄，顷刻传变，诊家不可轻视。吴又可用达原饮加引经表药，透之达之，如兼太阳证加羌活，阳明证加葛根，少阳证加柴胡。如舌变黄燥色，乃疫邪入胃，加大黄下之。如变黑色，人里尤深，用承气下之。疫势甚者，其舌一日三变，由白变黄，当数下之。

陈光淞：此专言温疫初起之舌，与湿温白苔绛底为湿遏热伏不同，透解当从吴又可达原 •饮诸法。

按评

本条主要论述白苔如积粉的主病、治法及预后。

舌苔白厚如积粉而滑润，但舌边色呈紫绛者，多为湿热疫邪太盛，初人膜原，尚未人于中焦胃腑之象。湿浊之邪过盛，故苔白厚腻滑。湿阻膜原气机，使热邪不得外透而内闭营血，故舌色紫绛。此证也与上述白苔绛底之湿遏热伏证类似，只是病情险，遏伏更重而已，故治疗当以理气化湿，开达膜原为急。湿邪一除，膜原气机通畅，内闭之伏热自易外透而解。否则，若湿热疫邪不能及时从膜原外透，则易深入胃腑，病情更加凶险。故叶氏特别强调：“见此舌者，病必见凶，须要小心”，治疗须“急急透解，莫待传陷而人”。

吴又可治疗此证主以达原饮，章虚谷指出“亦须随证加减，不可执也”，可资临床参考。

(2)黄苔

原文

17．再黄苔不。甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表；若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也。(13)

选注

章虚谷：热初人营，即舌绛苔黄。其不甚厚，邪结未深，故可清热，以辛开之药，从表透发。舌滑而津未伤，得以化汗而解。若津伤舌干，虽苔薄邪轻，亦必闭结难出，故当先养其津，津回舌润，再清余邪也。

吴坤安：黄苔虽主里，如苔薄而滑者，是热邪尚在气分，津液未亡，不妨用柴、葛、芩，翘，或栀、豉、翘、薄之类，轻清泄热透表，邪亦可外达肌分而解也。

陈光淞：此条辨黄苔之不宜下者。……盖犹可清热透表，与苦重之药当禁，对上文皆当下之而发，所谓要验之于舌也。甘寒轻剂，如《温病条辨》中增液等法可师。

按评

本条主要论述根据黄苔的润燥和厚薄判断津伤与否、邪气轻重及确定相应的治法。

黄苔一般主里主热，在温病辨证中，它是邪人气分的重要标志。但黄苔又有润燥、厚薄之异。临床上观察其润燥情况，可以判断津伤与否；观察其厚薄，可以判断邪气的多少。如黄苔不甚厚而滑润者，为热虽传气分，但津液未伤，且邪不甚重，故治宜轻清透热，使邪从表解：若黄苔薄而干燥者，多为邪热渐解或邪热不甚而津液已伤，治疗应用甘寒养阴以清热，禁用苦寒清热之药，以防苦燥进一•步伤津。

(3)黑苔

原文

18．若舌无苔而有如烟煤隐隐者，不渴肢寒，知挟阴病。如口渴烦热，平时胃燥舌也，不可攻之。若燥者，甘寒益胃；若润者，甘温扶中。此何故?外露而里无也。

(23)

选注

章虚谷：凡黑色之苔．大有虚实寒热不同。即黄白之苔，因食酸味，其色即黑，尤当问之(王孟英：此名染苔，食橄榄能黑，食枇杷白苔能黄之类，皆不可不识也)。其润而不燥，或无苔，如烟煤者，正是肾寒来乘心火，其阳虚极矣。若黑而燥裂者，火极而变水色，如焚木成炭而黑也。虚实不辨，死生反掌耳。

王盂英：虚寒证虽见黑苔，其舌色必润而不紫赤，识此最为秘诀。更有阴虚而黑者，苔不甚燥，口不甚渴，其舌甚赤，或舌心虽黑，无甚苔垢，舌本枯而不甚赤，证虽烦渴便秘，腹无满痛，神不甚昏，俱宜壮水滋阴，不可以为阳虚也。若黑苔望之虽燥而生刺，但渴不多饮，或不渴，其边或有白苔，其舌本淡而润者，亦属假热，治宜温补。其舌心并无黑苔，而舌根有黑苔而燥者，宜下之，乃热在下焦也。若舌本无苔，惟尖黑燥，为心火自焚，不可救药。

陈光淞：舌无苔而有烟煤隐隐者，为黑苔之微。其下有“不可攻之”之语，与(下文)“舌黑而干”之下云“急以咸苦下之”语意相对。

按评

本条主要论述舌上黑如烟煤隐隐之浮苔的辨治。

叶氏所云“舌无苔而有如烟煤隐隐者”，是指舌苔极薄，浮而无根，呈灰黑色，如烟煤所熏之状，隐隐可见，可谓之黑浮苔，属黑苔较轻的一种类型。凡此色浮苔外露，多为中虚之象，即叶氏所谓“外露而里无也”。但因其润燥有别，兼证不同，故中虚又有阳虚与阴虚之分。凡舌上色如烟煤隐隐，润而不燥，兼见口不渴而四肢欠温者，为中阳虚衰之征，治宜甘温补中；若舌上色如烟煤隐隐而干燥，且兼口渴，自觉烦热者，多因平时胃燥阴虚所致，并非阳明腑实，故不可苦寒攻下，只宜甘寒滋养胃津。

章氏、王氏提醒注意染苔，确很重要。其所论黑苔的寒热虚实之辨，虽与本舌象不尽相同，但也可供临床参考。

原文

19．若舌黑而滑者，水来克火，为阴证， 当温之。若见短缩，此肾气竭也，为难治。欲救之，加人参、五味子，勉希万一。舌黑而干者，津枯火炽，急急泻南补北。若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之。(24)

选注

章虚谷：黑苔而虚寒者，非桂、附不可治，佐以调补气血，随宜而施。若黑燥无苔，胃无浊邪(王孟英：非无苔也，但不厚耳)，故当泻南方之火，补北方之水，仲景黄连阿胶汤主之。黑燥而中心厚者，胃浊邪热干结也，宜用硝、黄咸苦下之矣。

何报之：暑热证挟血，多有中心黑润者，勿误作阴证治之。

茅雨人：凡起病发热，胸闷，遍舌黑色而润，外无险恶情状，此胸膈素有伏痰也。不必张皇，此用薤白栝楼桂枝半夏一剂，黑苔即退，或不用桂枝，即枳壳、桔梗亦效。

吴锡璜：按舌至黑苔，最为危候。此节辨寒热虚实，具见明晰，再以脉证参之，病无遁情矣。以至危之候，真能辨虚实寒热，多可起死回生。

按评

本条主要论述了黑滑苔、黑干苔、黑燥而中厚苔的主病和治法。黑苔而滑：此为肾阳虚衰，阴寒内盛之象，即叶氏所谓“水来克火”之阴证。临床尚可见肢冷畏寒、下利清稀、脉沉微细等虚寒之象。治宜温补肾阳，以驱阴寒。此舌象与上条舌黑隐隐而润者虽均属阳虚之候，但因苔色有浅深之别，苔质有厚薄之异，故阳虚有轻重之殊，此为肾阳虚衰，彼为中阳不足，临证须注意区别。若黑苔而滑，兼见舌体缩短难伸者，则说明肾阳虚衰进一步加重，为肾气欲竭之兆，故叶氏也曰“难治”。其救治之法，可于温补肾阳方中加入人参、五味子，以温阳益气固脱，或可挽回于万一。

苔黑而干燥：此苔虽黑燥，但不甚厚，故非为阳明腑实，而为肾阴枯竭，心火炽盛之征，叶氏谓之“津枯火炽”，多见于肾阴素亏而患温病者。治疗应及时“泻南补北”，即清泻心火，滋补肾阴，用方可以黄连阿胶汤加减。

黑燥中厚苔：此苔黑燥，且中心甚厚，多为阳明腑实，应下失下，热结日久，下竭肾阴所致，故叶氏谓其“土燥水竭”。此证虽兼肾阴耗损，但以阳明腑实为主，故应急以咸苦软坚攻下，使肠腑热结除，而肾水免受其灼，此即“急下存阴”之意。咸苦攻下方剂较多，如调胃承气汤、大承气汤等，皆可酌情使用，但以吴鞠通《温病条辨》之增液承气汤治疗此证，似更妥当。

何氏、茅氏指出黑润之苔除阴寒证外，暑热兼挟瘀血或胸膈素有伏痰等证亦可见到，故临证须详加辨别，不可概以阴寒论治。

(4)舌生芒刺

原文

20．又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦极热也，当用青布拭冷薄荷水揩之，即去者轻，旋即生者险矣。(20)

选注

章虚谷：生芒刺者，苔必焦黄或黑。无苔者，舌必深绛。其苔白或淡黄者，胃无大热，必无芒刺。或舌尖，或两边有小赤瘰，是营热郁结，当开泄气分，以通营清热也。上焦热极者，宜凉膈散主之。

王孟英：秦皇士云：凡渴不消水，脉滑不数，亦有舌苔生刺者，多是表邪挟食，用保和丸加竹沥、莱菔汁，或栀豉加枳实并效。若以寒凉抑郁，则谵语发狂愈甚，甚则-口禁不语矣。有斑疹内伏，连用升提而不出，用消导而斑出神清者。若荤腥油腻与邪热纽结不解，唇舌焦裂，口臭牙疳，烦热昏沉，与以寻常消导，病必不解，徒用清里，其热愈甚，设用下夺，其死更速，惟用升麻葛根汤以宣发之，重者非升麻清胃汤不能清理肠胃血分之膏粱积热，或再加山楂、槟榔，多有生者。愚谓：病从口人，感证挟食为患者不少。秦氏著《伤寒大白》，于六法外特补消导一门，未为无见。所用莱菔汁不但能消痰食，即燥火闭郁，非此不清，用得其当，大可起死回生。郭云台极言其功，余每与海蛇同用，其功益懋。

按评

本条主要论述舌生芒刺的病机及判断其所主疾病的轻重。舌上生芒刺，即舌上有粗糙的小颗粒突起，状如芒刺，叶氏认为，无论何色，皆是上焦热极之征。但实际情况较为复杂，须根据有无苔垢等详加辨别。一般来说，舌上少苔、无苔，舌质绛、紫干燥而生芒刺者，多为营血热毒极盛；若舌上苔厚焦燥起刺，苔色老黄或灰黑，舌质红者，多为阳明 一热结之证，当然，要想准确辨证，还须四诊合参。

察舌上芒刺可判断病情轻重。叶氏指出，用青布蘸冷薄荷水擦舌上芒刺，可判断热毒的轻重。即擦之消退而不再生者，或消退后持续较长时间而不生者，说明热毒相对较少，尚未锢结，容易祛除，病情稍轻；若擦后芒刺虽去，但时间不长即重新生出者，则说明热毒极盛，锢结难解，病情重险。

(5)红绛舌

原文

21．再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，-泄卫透营，两和可也。纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。(14)

选注

章虚谷：绛者指舌本也，黄白者指苔也。舌本通心脾之气血，心主营，营热故舌绛也；脾胃为中土，邪入胃则生苔：如地上生草也。然无病之人，常有微薄苔如草根者，即胃中之生气也。若光滑如镜，则胃无生发之气，如不毛之地，其土枯矣。胃有生气而邪入之，其苔即长厚，如草根之得秽浊而长发也，故可以验病虚实寒热，邪之浅深轻重也。脾胃统一身之阴阳，营卫主一身之气血，故脾又为营之源，胃又为卫之本也。苔兼白，白属气，故其邪未离气分，可用泄卫透营，仍从表解，勿使内人也。纯绛鲜泽者，言无厚苔，则胃无浊结，而邪已离卫人营，其热在心包也。若平素有痰，必有舌苔；其心虚血少者，舌色多不鲜赤，或淡晦无神，邪陷多危而难治，于此可卜吉凶也。若邪火盛而色赤，宜牛黄丸；虚而色淡晦者，宜至宝丹，以牛黄丸太寒也。

王孟英：绛而泽者，虽为营热之征，实因有痰，故不甚干燥也；问若胸闷者，尤为痰

据：不必定有苔也，菖蒲、郁金亦为此设。若竟无痰，必不甚泽。

吴坤安：若舌红绛中仍带黄白等色，是邪在营卫之间，当用犀、羚以透营分之热，荆、防以散卫分之邪，两解以和之可也(邵仙根评：荆、防不如薄荷、连翘为稳)。邪人营中，宜泄营透热，故用犀角以透营分之热邪，翘、丹、鲜地以清营分之热邪。邪人心包络，则神 ．昏内闭，须加川郁金、石菖蒲以开之。若兼有火痰，必致痰涎内闭，更当加西黄、川贝、天竺黄之类清心豁痰。

陈光淞：按王说颇有经验，胜于章氏。犀角苦酸咸寒，泻心胃大热；鲜生地甘大寒，人心、肾，泻小肠之火；连翘微寒升浮，人手少阴、厥阴，除手足少阳、手阳明气分湿热，散诸经血凝气聚；郁金辛苦气寒，其性轻扬上行，人心及包络，兼人肺经，凉心热，散肝郁，下气破血；石菖蒲辛苦芳香，开心孔，利九窍，去湿逐风，除痰消积，开胃宽中。……大抵牛黄丸最凉，紫雪丹次之，至宝丹又次之，主治略同而各有所长，临用对证斟酌可也。

按评

本条主要论述绛舌的诊断意义及不同绛舌的主病与治法。

绛舌的诊断意义：温病舌诊的内容主要有辨舌苔与辨舌质两大部分，而二者的诊断意义截然不同。一般来说，邪在卫、气分阶段，主要表现为舌苔的变化，而邪人营、血分，则多见舌质的变化。邪在卫、气分时，舌质颜色多为红色，且有苔垢；而邪人营分后，由于营阴受损(血中津伤)，血液变得相对粘稠，故舌质颜色加深，多由红色变深红色，即绛色。可见，绛舌是热人营分的一个重要标志，正如叶氏所说：“其热传营，舌色必绛”。因此，绛舌也是诊断营分证的要点之一。

舌绛兼黄白苔的主病与治法：一般来说，邪热完全人于营分后，舌象多见色绛无苔。若舌色虽绛，而舌上仍有黄色或白色苔垢者，则多为邪热初传营分而卫、气分之邪尚未尽解之象。治疗须根据具体情况，分别采取卫营同治或气营两清之法。

纯绛鲜泽舌象的主病与治法：舌质纯绛鲜泽，即指舌绛无苔，其色鲜明而不晦暗，且比较润泽，不甚干燥。此多为热人心包而营阴损伤不重之象。心主神明，心包络为心之外衣，代心受邪，故热人心包亦即邪热人心，必致神明内乱，而见神昏谵语等症，治疗须用犀角、鲜生地、连翘等清心凉营，透热外出，配以郁金、石菖蒲，宣郁开窍。若治不及时，迁延数日，或患者素体心阴心气不足，或有痰浊内伏，则邪热更易内陷心包，且易与痰浊互结，闭阻包络更甚，以致神昏程度加重，往往出现昏愦不语等险症，此时欲开其闭，决非菖蒲、郁金等一般的芳香开窍之品所能胜任，而非用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍重剂不可。若不如此清心开闭，恐心包邪热炽盛，引动肝风，再增痉厥之症，使病情进一步加重。

章虚谷对绛舌产生的机理及舌苔生成机理的论述颇具深义，王盂英对纯绛鲜泽舌象产生原因的分析也确有见地，可供参考。

原文

X．再色绛而舌中心干燥者，乃心胃火燔，劫烁津液，即黄连、石膏亦可加入。若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散散其无形之热，再看其后转变可也。慎勿用血药，以滋腻难散。至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也。(15)

选注

章虚谷：其舌四边红而不绛，中兼黄白而渴，故知其不在血分，而在上焦气分，当用凉膈散清之。勿用血药引邪人血，反难解也。胃以通降为用，浊降则清升而化生津液。邪热人营，郁蒸胃中浊气成痰，反以蒙蔽心包，即成昏厥。其舌望之若干，扪之湿者，即为蒙蔽之先兆也，故当急疏其胃，降浊以清营热也。

王盂英：热已人营则舌色绛，胃火烁液则舌心干。加黄连、石膏于犀角、生地等药中，以清营热而救胃津，即白虎加生地之例也。

陈光淞：按黄连清心火，石膏平胃热，以心胃火燔，劫烁津液，故加二味于前犀角、生地等药中。至白虎加生地救斑出热不解，胃阴亡之证，与此不同，王氏引以为例，非是。上节言初传绛色中兼黄白色，为气分之邪未尽。盖邪在气分，苔屑黄白，初传营分，气分尚有余邪，故中兼黄白。今四边色红，红浅于绛，中心黄白而干，加以烦渴烦热，是邪未入营，属气热烁津所致，故当急用凉膈散，俾无形邪热随有形浊痰下解而去。若用滋腻血药，是反助浊痰，资其邪热而难散矣，故以慎勿用之为戒。

按评

本条主要论述舌绛而中心干燥、四边色红而中心苔黄白而干燥、舌绛望之干而扪之有津等舌象的主病与治法。

绛而中心干燥舌象的主病及治法：舌质色绛为邪热入于心营的标志，亦即心营热盛伤津之征；而舌中心干燥严重者，则为阳明胃热烁津之象。故见绛而中心干燥之舌象，叶氏谓“心胃火燔，劫烁津液”所致。治疗此证，固然应以咸寒甘寒相配，清营养阴为主，如用犀角、元参、生地等药，但由于心胃火盛是造成阴液耗损的重要原因，故也可加入辛寒而善人胃经之石膏和苦寒而善人心胃之黄连等，以增强清泄心胃之火的力量。

舌四边色红、中心有黄白干燥之苔垢的主病及治法：舌质四周色红，说明邪仍在气分，未人营血。舌中心有黄色或白色而干燥的苔垢，并伴见烦渴、烦热等症，更说明其为气分热炽，燔灼上焦胸膈，津液受伤所致。治疗此证，宜急用凉膈散清泄透散无形之热，然后再根据病情变化随证治之。千万不可将此证误认为营血分证而用阴柔滋腻之营血分药，以免滋腻恋邪，使其锢结难解。

舌质绛，望之若干，扪之有津的主病及治法：一般来说，舌质绛而干燥者，为营热阴伤之象。而此绛舌，虽望之似觉干燥，但用手扪之却有津液，说明并非真正干燥，故与舌绛而干燥者所主之证有别。叶氏谓其由“津亏湿热熏蒸”所致，即指营分虽然津亏，而气分却有湿热熏蒸，气机郁阻，故极易酿成痰浊，蒙蔽心包。治当以清化湿热，宣畅气机为主，以透邪外出，不可过于寒凉，也不可多用滋阴之品，以免阻塞气机，使湿热难解。

另外，陈氏对心胃火燔证治的注释，章氏对邪热痰浊郁熏、蒙蔽心包证的病机解释等，均对理解原文有助。

原文

23．舌色绛而上有粘腻似苔非苔者，中挟秽浊之气，急加芳香逐之。舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有内风也。舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。若舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要。舌绛而有碎点白黄者，当生疳也，大红点者，热毒乘心也，用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。(17)

选注

章虚谷：挟秽者，必加芳香方能开泄也。痰阻舌根，由内风上逆之故，则升降中又当加辛凉咸润以熄内风也。脾肾之脉皆连舌本，亦有脾肾气败而舌短不能伸者，其形貌面色，亦必枯瘁，多为死症，不独风痰所阻之故也。其舌绛不鲜，干枯而痿，肾阴将涸，亦为危证。而黄连、金汁并可治疳也。

王孟英：光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。干绛而火邪劫营者，晋三犀角地黄汤加元参、花粉、紫草、银花、丹参、莲子心、竹叶之类。若尤氏所云，不能饮冷者，乃胃中气液两亡，宜复脉汤原方。

陈光淞：上文紫而干晦者，为肾肝色泛，难治。此为肾阴涸，尚可急救，绛与紫之分耳。失此不治，肾阴涸渴，即为肾肝色泛矣。

吴坤安：若湿温证，舌现红星点点，此热毒乘心，必神昏谵语，宜苦寒之品治之。吴锡璜：按舌短难骤伸，死症恒多，风痰所阻，特间有之耳。

凌嘉六：甘凉濡润之品，如生地、麦冬、天冬、北沙参、玉竹、石斛、蔗浆、梨汁之类，凉血清火宜犀角地黄汤。热毒乘心用黄连、黄芩、连翘、花粉；银花、土贝母、玄参、天竺黄、人中黄、金汁。

邵仙根：舌绛粘腻上浮，暑湿酿蒸，痰浊蒙蔽心包也，急用芳香逐秽、宣窍涤痰之法，痰多可加西黄、天竺黄之属。

按评

本条在前条的基础上分别论述了七种舌绛的主病与治法。

①舌绛，上罩粘腻之物，似苔非苔：此为邪热人营，而中焦兼挟湿热秽浊之象。临床上每伴见胸脘痞满、呕恶等症。治疗当于清营透热方中加入藿香、佩兰、菖蒲、郁金等，以芳香逐秽，开郁化湿，以免湿热秽浊蒸腾，酿痰蒙闭心包。

②舌绛难伸：舌质红绛，为营热之征。而舌体伸展不利，欲伸出口，却往往抵于齿部，难以骤出，此为营热引动肝风，且热邪炼液为痰，阻于舌本，脉络不利所致。叶氏虽未明确提出治法，但从其病机来看，自当于清营方中加凉肝熄风化痰之品，如羚羊角、钩藤、天竺黄、竹沥等。

③舌绛光亮：舌质绛而光亮如镜，且干燥无津，为胃阴衰亡之象，多见于温病后期。治疗应急投甘凉濡润生津之品，以救胃阴。

④舌绛干燥：此为邪热入营，灼伤营阴所致，是营热阴伤证的基本舌象。治疗以清营血之热为主，同时还须注意滋养营阴，透热外出。用方可以《温病条辨》之清营汤加减。

⑤舌绛而舌面有黄白色碎点：此多为湿热化火入营，且蕴毒上泛，口舌将生疳疮之象，治疗当清营泻火解毒，可用清营汤加减。

⑥舌绛而舌面有大红点：为热毒人营，心火炽盛之象。治当清心凉营，泻火解毒，可于清营养阴方中加黄连、金汁等药。

⑦舌绛而痿：舌质虽绛而不鲜，晦暗不荣，舌体干枯痿软，多见于温热久羁，深入下焦者，为肾阴将涸之象，病情危笃。治疗应急予大剂浓浊厚味、填补肾阴之品，如阿胶、鸡子黄、生地、天冬等药。若治不及时，肾阴枯涸至极，则难以挽回。

章氏指出脾肾气败者，亦可见舌短难伸，临床应注意与风痰阻络所致者鉴别；陈氏指出肾阴将涸之绛舌，治不及时，进一步发展可导致肾阴涸竭，出现肝肾色泛之紫而干晦舌象；吴氏指出，舌短难伸者多属死症。此皆为经验之痰，临证须加以重视。

原文

24．其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也，当于清胃方中，加入清心之品。否则延及于尖，为津干火盛也。舌尖绛独干，此心,ki炎，用导赤散泻其腑。(18)

选注

章虚谷：其干独在舌心舌尖，又有热邪在心、兼胃之别。尖独干是心热，其热在气分者必渴，以气热劫津也；热在血分，其津虽耗，其气不热，故口干而不渴也。多饮能消水者为渴，不能多饮，但欲略润者为干。又如血分无热而口干者，是阳气虚不能生化津液，与此大不同也。

王孟英：舌心是胃之分野，舌尖乃心之外候。心胃两清，即白虎加生地、黄连、犀角、竹叶、莲子心也；津干火盛者，再加西洋参、花粉、梨汁、蔗浆可耳；心火上炎者，导赤散入童溲尤良。

陈光淞：此条与上节色绛而舌中心干者不同。彼则通体皆绛，中心独干；此则通体不绛，惟独中心绛干耳。彼则邪已入营，为气血两燔之候，故宜黄连、石膏两清心胃；此则胃 热灼心，邪热在胃，重在平胃热，使心营不受胃热燔灼，故于清胃方中加入清心之品，如《温病条辨》加味清宫汤可耳。

凌嘉六：清胃方中加入清心之品，用石膏、花粉、辰砂染麦冬、元参、连翘、黑山栀等，重则竹叶石膏汤加减。

按评

本条主要论述舌独中心绛干与独尖部绛干的主病及治法。

舌中心属胃之分野，故胃热炽盛，人于心营，多先见舌中心绛而干燥。治疗应以清阳明胃热为主，兼以清心凉营，故叶氏谓“当于清胃方中，加入清心之品”。此证若治不及时，病情进一步发展，舌之干绛由舌中心延伸至舌尖部，则说明心胃热毒更盛而营阴受伤更重。舌尖部属心之分野，故舌尖部独干绛者，为心火上炎所致。治疗应清心泻火。心与小肠相表里，心为火脏，小肠为火腑，二者在生理上相互配合，在病理情况下又相互影响。如心火炽盛，往往下移小肠，导致火腑不通；小肠火腑不通，热无出路，则心火难以下降，炎上之势更盛。故用导赤散泻小肠火腑，则可使心火得以清泄。

另外，王孟英、陈光淞、凌嘉六等针对本条舌象所主的病证，提出了具体治疗用药，可资临证参考。

(6)紫舌

原文

25．再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔，瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂、发狂之证。若紫而肿大者，乃酒毒冲心。若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治。(16)

选注

章虚谷：舌紫而暗，暗即晦也，扪之潮湿不干，故为瘀血。其晦而干者，精血已枯，邪热乘之，故为难治。肾色黑，肝色青，青黑相合而见于舌，变为紫晦，故曰肾肝色泛也(王

孟英按：此舌虽无邪热亦难治)。酒毒冲心，急加黄连清之。

何报之：酒毒内蕴，舌必深紫而赤，或干涸。若淡紫而带青滑，则为寒证矣。须辨。

陈光淞：按血性柔腻，故扪之亦湿，其辨在舌色之紫而暗。酒毒冲心，故紫而肿大，寒证则无肿大也。

按评

本条主要论述了三种紫舌的主病与治疗。

一般来说，舌质由绛变紫，颜色加深，是邪热由营分深入血分的标志，说明病情进一步加重。但紫舌亦有下述特殊情况：

①舌质紫而瘀暗，扪之湿润：一般的血分热证，舌质虽紫，但不瘀暗，且舌面干燥。而此条所说舌质紫而瘀暗，且扪之湿润，显然非一般的血分热证，而是邪热人于营血，与瘀血相搏所致，多见于胸膈素有瘀伤宿血而患温病者。治疗应于清营凉血方中加入琥珀、丹参、桃仁、丹皮等活血散瘀之品。若不及时散除瘀血，那么，营血之热则往往与瘀血相结，进一步遏阻气机，扰乱神明，导致如狂、发狂等的神志变化，治疗更为困难。

②舌紫而肿大：此为酒毒冲心之征，多由于平素嗜酒过度，酒毒蕴而生湿化热，遏阻气机，攻冲心营所致。此类病人若患温病，切不可一见其舌紫便误作营血热极论治。

③舌紫而干晦：为肝肾阴竭，其脏色外露之象。多见于重证温病后期，预后不良。另外，何氏关于淡紫青滑之虚寒舌象与酒毒内蕴之紫舌的鉴别，章氏对紫暗湿润之舌与紫晦干燥之舌的病机分析及酒毒冲心的治疗，均有重要参考价值。

(7)淡红舌

原文

26．舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也， 当用炙甘草汤，不可用寒凉药。(25)

选注

章虚谷：淡红五色，心脾气血素虚也，更加干而色不荣，胃中津气亦亡也，故不可用苦寒药。炙甘草汤养气血以通经脉，其邪自可渐去矣。

陈光淞：按此条证治，系属邪退而气血两亏之候，并凉药不可用，不仅禁用苦寒药，故宜用复脉汤，不避姜、桂之辛温。若邪未净，则《温病条辨》有加减复脉之法，不宜径用姜、桂也。章氏“其邪自可渐去”之说欠斟酌。

按评

本条主要论述了淡红舌的主病与治法。

舌质颜色较正常颜色为淡，或舌干且颜色较淡，为中焦脾胃气虚不能化生津血之象，多见于温病出血之后，邪热已退，津血正气未复之时，或素体气血不足者。治疗宜用《伤寒论》炙甘草汤，即复脉汤，温补中焦，益气养血，滋养阴液。不可见舌干燥就误认为热盛伤津而投寒凉之药，以免损伤脾胃之气，使津血难以化生。

2．验齿

原文

27．再温热之病，看舌之后亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津必耗肾液，且二经之血皆走其地，病深动血，结办于上。阳血者色必紫，紫如干漆；阴血者色必黄，黄如酱辫。阳血若见，安胃为主；阴血若见，救肾为要。然豆辩色者多验，若证还不逆者尚可治，否则难治矣。何以故耶?盖阴下竭阳上厥也。(31)

选注

章虚谷：肾主骨，齿为骨之余，故齿浮龈不肿者，为肾火水亏也。胃脉络于上龈，大肠脉络于下龈，皆属阳明，故牙龈肿痛为阳明风火，或湿遏其火也。若邪热人胃则必连及大肠，血循经络而行，邪热动血而上溢结于龈。紫者胃阳明之血，阳明之热可清可泻；黄者为少阴之血，少阴血伤为下竭，其阳邪上亢而气厥逆，故为难治也。

宋佑甫：安胃为主，鲜地、霍斛、石膏、知母之类；救肾为要，生地、阿胶之类。

陈光淞：按阳上厥，厥，尽也。盖言阴精下竭，孤阳上尽，故难治，岂因阳邪上亢而成厥逆耶?章氏所释未免辞不达意。

按评

本条主要论述验齿的意义及血办结于齿龈的辨治。验齿包括察看牙齿及牙龈两部分。肾主骨，而齿为骨之余；脾胃主肌肉，而龈为阳阴胃经所络。温病过程中，邪热每易耗伤胃津和肾液，且胃肾之热动血，往往可见齿缝流血或有血办结于齿龈之间，故临证观察牙齿及齿龈的情况，有助于判断邪热损伤津液的程度和病证的虚实等。

阳明胃热上攻或少阴肾火炎上，损伤血络，皆可引起牙龈出血，而外出之血凝结于齿龈之间，则形成办状之血块，俗称齿龈结办。临证可根据其不同的色泽，测知病变的脏腑及其虚实。如结办色紫，似干漆之色，称为阳血，多因阳明胃热炽盛，迫人血分，损伤血络所致，其证属实，治宜以清泄胃热为主；若结办色黄，如酱办之色，称为阴血，多为肾阴耗损，水亏火旺，虚火上浮，损伤血络所致，其证属虚，治当以滋养肾阴为主，肾阴足而虚火自降。

从齿龈结办的情况可判断病证的轻重和预后，一般来说，结办紫如干漆色者，虽邪热较重，但真阴未亏，属于实证，故病情较轻，预后尚好。而结办黄如酱办色者，虽邪热不重，但真阴大亏，属于虚证，恢复较难，故病情多险重，预后较差。若尚未出现真阴下竭而虚阳上脱之逆证时，治疗及时得法，尚有转危为安的可能。若已出现真阴下竭而虚阳上脱之逆候，则多难以挽回，故临证须特别注意。

此外，章氏提出齿浮龈不肿为肾火水亏，牙龈肿痛属阳明风火，宋氏提出。安胃”和“救肾”的药物等，均可供临证参考。

原文

28．齿若光燥如石者，胃热甚也；若无汗恶寒，卫偏胜也，辛凉泄卫，透汗为要。若如枯骨色者，肾液枯也，为难治。若上半截润，水不上承，心火上炎也，急急清心救水，俟枯处转润为妥。(32)

选注

章虚谷：胃热甚而反恶寒者，阳内郁而表气不通，故无汗而卫气偏胜，当泄卫以透发其污，则内热即从表散矣。凡恶寒而汗出者，为表阳虚，腠理不固，虽有内热，亦非实火矣。齿燥有光者，胃津虽干，肾气未竭也；如枯骨者，肾亦败矣，故难治也。上半截润，胃津养之，下半截燥，由肾水不能上润其根，而心火燔灼，故急当清心救水，仲景黄连阿胶汤主之。

金寿山：光燥如石，燥而有光，胃热虽甚，肾液未竭；若齿虽光燥，见无汗恶寒，则是由于表气不通而阳气内郁，形成“卫气偏胜”的局面。

陈光淞：按无汗恶寒，唇干齿燥，外感多有之，所谓卫气偏胜，邪热熏蒸肺卫所致，非胃津干也，故辛凉泄卫为治。若胃津干，又当甘寒濡润矣，宜辨之。

吴锡璜：按白如枯骨，大剂养肝肾之阴，亦有愈者。

按评

本条主要从牙齿的润燥色泽论述其病机及治法。

牙齿光燥如石：一般来说，牙齿干燥即为津伤之象，但伤津有轻重之别，轻者仅伤胃津，重者则伤肾之真阴。判断伤津的程度轻重，主要在齿燥的基础上看其光泽如何，有光泽者伤津较轻，无光泽者伤津较重。此牙齿虽燥，但有光泽，故病情尚轻，多属胃热甚而伤胃津所致，治疗自当清胃生津。但也须结合其他症状综合分析，如兼见无汗恶寒等卫表症状者，则非为胃热伤津，而是由于卫气被郁，津不布化所致，治疗则须以辛凉之品宣通卫气，使卫气宣畅，津液布化，齿燥自可转润。

齿燥如枯骨色：齿干燥而无光泽，色如枯骨者，显然伤津较前证为重，乃肾液干涸之象，治疗比较困难，临床可选用加减复脉汤之类方剂救之。

牙齿上半截润，下半截燥：此为肾水不足，不能上承，而心火亢盛，上炎灼津所致。治疗急当清心火，滋肾水，即“泻南补北”。若心火得清而下降，肾水得充而上承，则牙齿下半截燥者白可转润。

原文

29．若咬牙啮齿者，湿热化风，痉病；但咬牙者，胃热气走其络也。若咬牙而脉证皆衰者，胃虚无谷以内荣，亦咬牙也。何以故耶?虚则喜实也。舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻络，即欲作痉证，用酸物擦之即开，木来泄土故也。(33)

选注

章虚谷：牙齿相啮者，以内风鼓动也；但咬不啮者，热气盛而络满，牙关紧急也。若脉证皆虚，胃五谷养，内风乘虚袭之人络而亦咬牙，虚而反现实象，是谓虚则喜实，当详辨也。又如风痰阻络为邪实，其热盛化风欲作痉者，或由伤阴而挟虚者，皆当辨也。

陈光淞：按此证(指咬牙而脉证皆衰者)见于脉证皆衰，邪退正虚之候，不难辨也。所谓脉证皆衰者，衰指病势而言，非即指虚言。病势既退，脉证相符而见此象，则为胃虚；若证衰而脉不衰，如热退而脉犹有浮数之象，或见细数，不得谓之脉证皆衰，是非胃虚，当别寻其故而治之。虚则喜实，谓胃气空虚，欲得实来救之，非以咬牙为实象也。

周学海：肝虚则喜实，然此证乃胃虚而肝实也。胃热而津液不生，肝血因之而燥结，筋脉俱失所养矣。

按评

本条主要论述咬牙啮齿的不同病机。

咬牙与啮齿是两种不同的表现。咬牙是指牙关紧急或咬定难开，啮齿是牙齿上下相互磨切，二者病机有别。在临床上，二者可单独出现，也可同时或交替出现．其具体情况如下。咬牙啮齿并见：多因热盛动风，或湿热化火生风，筋脉挛急所致，为痉病的重要表现，往往可伴见四肢抽搐等症。

但咬牙而不啮齿：此种情况所主之证有虚实之别，临证时须结合脉症详加辨别。一般来说，脉症实者，多为胃热炽盛，其热循经上窜，壅阻其络脉所致。因胃之络人上齿而环唇，热壅其络，筋脉不利，故牙咬难开。此为实证，必咬牙有力。但如果咬牙而见脉症虚者，则非胃热引起，而多由于胃气虚弱，津血不足，难以上养而筋脉拘急所致：此为虚症，必咬牙无力。

牙关咬定难开又兼舌本不缩而硬：此为实证，病机主要有二：一为湿热化风生痰，阻塞气机，经脉不利；一为热盛动风，欲作痉证，即痉证之先兆，临床上须结合脉象及其他症状等加以鉴别。牙关紧咬难开，妨碍服药治疗和辨舌验齿；故可先采取一些局部处理方法，使牙关得开，如用乌梅肉等酸物轻擦齿龈，即是有效方法之一。因木能克土，味酸之物属木而入肝走筋，故擦于齿龈，能泄胃土所主牙关紧闭之实而使之开启，此即叶氏昕谓“木来泄土”之意。

此外，章虚谷认为咬牙舌硬亦有阴伤所致者，临证应留意。

原文

30．若齿垢如灰糕样者， 胃气无权，津亡，湿浊用事，多死；而初病齿缝流清血，痛音， 胃火冲激也；不痛者，龙火内燔也。齿焦无垢者，死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。(34)

选注

章虚谷：齿垢由肾热蒸胃中浊气所结，其色如灰糕，则枯败而津气俱亡，肾胃两竭，惟有湿浊用事，故死也。齿缝流清血，因胃火者出于龈，胃火冲激故痛；不痛者出于牙根，肾火上炎故也。齿焦者肾水枯，无垢则胃液竭，故死，有垢者火盛而气液未竭，故审其邪热甚者，以调胃承气微下其胃热，肾水亏者，玉女煎清胃滋肾可也。

陈光淞：察齿垢以定生死，看湿温之能事毕矣。

宋佑甫：龙火为肾火，宜壮水主。齿焦肾水告涸，无垢胃液亦竭，故死。

按评

本条主要论述齿垢及齿缝流血的辨治。

齿垢即牙齿上所附着的垢浊之物，与舌苔形成机理相似，即由胃气蒸腾浊气上结而成。温病过程中，观察齿垢的情况，也可判断邪正虚实及病情轻重。如齿垢如灰糕样者，多为胃中津气两竭，湿浊独盛所致，预后不良。若齿焦而无垢者，为胃肾气阴已竭，也预后不良。若齿焦而有垢，多为胃热炽盛或热结肠腑，劫烁肾阴之象，可根据具体情况分别论治。如阳明腑实为主者，可先稍用承气汤之类攻下泄热以存阴；若阳明无形热盛而伤肾阴者，可用玉女煎加减清胃热而滋肾阴。

温病过程中见齿缝流血，有实火所致和虚火所致的不同，临证须注意区别。如齿缝流血而齿龈肿痛者，多为胃火上攻而致，属实证，病情较轻。若齿缝流血而齿龈不痛者，为肾水不足，肾中虚火上炎所致，属虚证，病情较重。

陈氏听论察齿垢在湿温病诊断中的意义，临床应充分重视。章氏指出齿缝出血而痛者出自齿龈，不痛者出自牙根，也可供临床辨证参考。

(八)辨斑疹、白瘩

原文

31．凡斑疹初见，须用纸捻照见胸背两胁，点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹，又宜见而不宜见多：按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。(27)

选注

章虚谷：舌奉紫绛，热闭营中，故多成斑疹。斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经；其或斑疹齐见，经胃皆热。然邪由膜原人胃者多，或兼风热之邪人于经络，则有疹矣。不见则邪闭，故宜；见；多见则邪重，故不宜多。凡病皆有虚实，虚实不明，举手杀人。王孟英：黑斑、蓝斑亦有可治者。

按评

本条主要论述斑与疹的形态区别及其诊断意义。

斑与疹为温病过程中常见的体征，虽然临床上常将二者合称，但实际上二者的形态、病机、治法等截然不同，故须注意鉴别，不可混淆。特别是斑疹初发时，往往若隐若现，若不见于面部及手足等显露部位，而现于胸背两胁等衣服遮掩之处，稍不留神，即容易漏诊或误诊，故必须随时注意，认真检查，仔细分辨，叶氏所谓“须用纸捻照见胸背两胁”者，也即此意。关于斑与疹的形态区别，一般来说，斑点较大或成片，不高出皮肤，即平摊于皮肤之上，扪之不碍手；疹呈琐碎小粒，如云头隐隐，高出于皮肤表面，扪之碍手。除此之外，更应注意用手压之是否退色。因斑为热盛动血，血溢脉外，瘀于皮下所致，用手压之，血无去处，故并不退色；而疹为邪热人营，蒸迫血液郁于皮肤血络之中而成，用手压之，血即顺经络而去，故见色退。此为鉴别斑与疹的关键。

临床上通过观察斑疹的多少、色泽、分布等情况，可以判断温病病情的轻重、预后的善恶。先从斑疹发出的多少和分布来说，少则病轻，多则病重；稀疏则病轻，稠密则病重。斑疹是营血分热毒的反映，斑疹透发标志着营血分热毒有外达之机，故叶氏谓斑疹“宜见”。但若发出过多过密，则说明营血热毒过盛，病情严重，故叶氏又说斑疹“不宜见多”。再从斑疹的色泽来说，斑色红润者，虽属胃热，但病情尚轻；斑色紫者，为胃热极盛，病情较重；若斑色黑者，多为胃热至极，津气衰败，病情最为险恶。当然，这些仅是大概而言，若想作出准确的判断，还须结合脉症，全面分析。

原文

32．若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫， 胃中热也。黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不治，若其人气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者：若挟斑带疹，皆是邪之不一，各随其部而泄。然斑属血者恒多，疹属气者不少：斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意；如斑疹出而昏者，正不胜邪，内陷为患，或胃津内涸之故 (二9)

选注

章虚谷：此论实火之斑疹也。点小即是从血络而出之疹，故热在心包；点大从肌肉而出为斑，故热在胃。黑而光亮者，元气犹充，故或可救；黑暗则元气败，必死矣。四旁赤色，其气血尚活，故可透发也。斑疹挟杂，经胃之热各随其部而外泄。热邪在胃，本属气分，见斑则属血分者多矣；疹从血络而出，本属血分，然邪由气分而闭其血，方成疹也。故治斑疹，必当清气血。况欲透发，必通其血中之气，如赤芍、郁金、归须之类，以佐犀角、元参等品；如清气则知母、石膏，以芩、连佐桂枝，亦可通营清热也。斑疹出而反神昏，则正不胜邪而死矣。

杨达夫：再斑疹出而不齐，疏密不匀，或甫出即隐，神志昏糊，此正不胜邪，邪从内陷之危证。但有斑疹出而热不退，伴有谵语，苔黄而燥，脉数而实，大便秘者，乃里结邪实之症，又与内陷不同。

陈光淞：内陷为患与胃津内涸，此处未出治法。章虚谷谓既出而神昏，则正不胜邪而死。按第二节若斑出热不解者一条，有主以甘寒及甘寒之中加人咸寒之法，如《温病条辨》之用复脉、大定风珠等法：

按评

本条主要论述斑疹紫黑的诊断意义、发生机理及斑疹透发后的两种转归。

斑疹色紫，较之斑色红润，总为热毒深重之象。若细分之，又可根据其形态大小判断邪热的重心所在。如色紫而点小者，多为心包热盛，此实质指疹，因疹为太阴风热内窜营分所致，且叶氏曾说点大者为斑，小粒者为疹。若色紫而点大者，则为阳明胃热炽盛，此确为斑，因斑为阳明热毒人于血分所致。

斑疹色黑，说明热毒更重于色紫者，但又有多种情况，其预后不一。如斑色黑而有光泽者，虽属热毒深重，治疗较难，但若患者气血尚充者，治疗及时、正确，亦有可能得救；若斑色黑而晦暗，毫无光泽，则不仅热毒深重，且真阴告竭，元气衰败，故预后甚差；若斑色黑而隐隐，而四旁色赤者，为热毒郁伏不能外达之象，证虽危重，但用大剂清热凉血、解毒透邪之药治之，也有使郁热外透、斑色转红而成可救者。

斑疹形成的机理：斑为阳明热毒内迫血分，损伤血络，迫血妄行，血溢脉外，瘀于皮下肌腠所致，临床上虽既可见气血两燔证，也可见血分证，但总的来说病变侧重于血分，故叶氏谓“斑属血者恒多”：疹为肺经风热不解，窜于营分，蒸迫血液郁于皮肤血络之中而成，临床既可见卫营同病证，也可见气营同病证，肺气郁闭，则邪热难透，病机偏重于气分,叶氏谓“疹属气者不少”。当然，这仅是一般而言，临床若遇发斑疹患者，还须根据其具体情况加以分析判断。对于斑与疹同时出现者，则既有肺热，又有胃热。肺热窜营，从皮肤血络而发为疹；胃热人血，血溢脉外，从皮下肌腠而发为斑，故叶氏谓“各随其部而泄”；斑疹之发，是邪气外露之象。透发之后，若体温渐降，直至正常，患者神情清爽，脉象和缓，则属邪气外解、津气恢复、脏腑功能调和的佳象。否则，若透发之后身热不解，反见神昏，则为正不胜邪，邪热内陷心包，或阳明热结，胃津枯涸，邪热扰心所致，病情严重，预后多属不良。

注释中章氏对“斑属血者恒多，疹属气者不少”的分析，杨氏对斑疹透出而神昏尚有里结邪实所致的论述，陈氏提出斑疹透出之后神昏的治法等，均可供临床参考。

原文

33．然而春夏之间，湿病俱发疹为甚，且其色要辨。如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非虚斑即阴斑。或胸微见数点，面赤足冷，或下利清谷，此阴盛格阳于上而见，当温之：(28)

选注

章虚谷：此专论斑疹不独温疫而有，且有虚实之迥别也。然火不郁不成斑疹，若虚火力弱而色淡，四肢清者，微冷也，口不甚渴，脉不洪数，其非实火可征矣，故曰虚斑。若面赤足冷，下利清谷，此阴寒盛，格拒其阳在外，内真寒，外假热，郁而成斑，故直名为阴斑也，又名戴阳，以虚阳戴于头上而面赤也……，如格阳、戴阳之虚证，须桂、附引火归原，误投凉药即死。若实火误补亦死，最当详辨也。

陈光淞：按章氏“实火误补亦死”之语，足补此篇之阙。盖毒火挟秽浊郁伏之证，欲透不透，往往胸见微点，面赤足冷，但大便秘结，或协热自利，臭秽腥浊，斯时须下其秽浊。秽浊得下，毒火自透，斑疹自出。若用温补，未有不闭郁喘闷而死者。医者不明，反以为陷。岂知陷与闭不同：陷者正虚邪毒内陷，其人必神志衰微，言语默默；闭因邪火郁伏，重重锢蔽，其人必妄语烦躁，气粗郁闷。故此证之辨，在“下利清谷”四字，而清谷非完谷不化之谓，要须澄澈清冷耳。否则虽见诸症，不得便作阴盛格阳治也。

吴锡璜：阴证发斑，状如蚊迹，多出胸背手足间，但稀少而淡红，身虽热而安静。以其人元气素弱，心肾有亏，当补不补。则阴凝不解；或服凉药太过，以致变成阴证。寒郁于下，逼其无根失守之火，聚于胸中，熏灼脾胃，传于皮肤而发斑点，此证宜温补托邪。

按评

本条主要论述虚斑、阴斑的证治。温病所见发斑，多为阳热炽盛所致，故称为阳证发斑，或简称阳斑。但临床上除阳证发斑外，还有阴证发斑。叶氏此条所述的虚斑和阴斑，即为阴证发斑，因其常出现于感受湿邪所致的疾病中，故要注意与阳证发斑鉴别，以免误诊误治。虚斑与阴斑同为一类，皆由虚寒所致，只是程度轻重不同。一般来说，发虚斑者，阳气虚衰尚轻，主要为脾阳不足，气不摄血，血渗脉外所致，证候特点为斑色淡红，四肢欠温，口淡不渴，大便稀溏，脉象迟缓等。发阴斑者，阳气虚衰较盛，多为肾阳衰微，阴寒内盛所致，证候特点除胸部微见少数细小而色淡的斑点外，还常见面赤足冷、下利清谷等阴寒内盛、格拒虚阳于上的症状。可见虚斑、阴斑与温病阳热发斑显然有别，治疗不可再予寒凉，而应根据虚寒的轻重，采用适当的温补之法。

章虚谷指出阴斑治疗“须桂、附引火归原，误投凉药即死”；吴锡璜指出“元气素弱，心肾有亏，当补不补”，或“服凉药太过”可变为阴证，导致虚斑、阴斑，皆对临床有重要指导意义。

原文

34．再有一种白痦，小粒如水晶色者，此湿热伤肺，邪虽出而气液枯也，必得甘药补之。或未至久延，伤及气液，乃湿郁卫分，汗出不彻之故，当理气分之邪。或白如枯骨者多凶，为气液竭也。(30)

选注

章虚谷：凡温病将发，适多阴雨，而湿邪又从表受，初治当用辛温解表。若不细察，见其发热即投寒凉，其表湿反闭，阳郁不伸，内热更甚，于是更用攻泻，余见二三年前，春雨连绵，如此误治而死者甚多。既经攻泻，正伤邪陷，则不可救矣。若其卫气流行，发出白瘩，以肺经多气少血，故色白，其亮者，元气未败；若枯者，津液已竭，必死也。其初表汗不透，脉必弦涩，是湿邪外闭之象，急用辛温疏表，加防己泄湿，使阳气伸而内热亦散，汗透即愈。此辨阴阳表里之邪最为重要，不独伤寒为然也。

王孟英：湿热之邪郁于气分，失于清轻开泄，幸不传及他经，而从卫分发白痦者，治当清其气分之余邪。邪若久郁，虽化白痦而气液随之开泄，故宜甘濡之补之。苟色白如枯骨者，虽补以甘药，亦恐不及也。

汪曰桢：白痞前人未尝细论，此条之功不小。白如枯骨者，余曾见之，非惟不能救，并不及救。故俗医一见白痦，辄以危言恐吓病家。其实白如水晶色者，绝无紧要，吾见甚多。然不知甘濡之法，反投苦燥升提，则不枯者亦枯矣。

陈光淞：此湿温流连气分日久，失于开泄，始发此种白瘩，所以为邪虽出而气液枯，必得甘乎清肺养阴之药，如沙参、麦冬、生地等类，不可误用甘温也。(湿郁卫分，汗出不彻之白痦)此为湿热病中之轻症，治以芦根、滑石之流可也；如白如枯骨之白瘩，多见于误治日久临危之际。

何廉臣：温病发痞，每见于夏秋湿温、伏暑之证，春冬风温兼湿证亦间有之。初有湿郁皮腠，汗出不彻之故，白如水晶者多，但当清宣肺气，开泄卫分，如五叶芦根汤(薛生白《湿热条辨》方)最稳而灵。若久延而伤及气液，白如枯骨样多凶，急用甘润药以滋气液，如麦门冬汤、清燥救肺汤之类，挽回万一。切忌苦燥温升，耗气液而速其毙。谨摘发痦证如下：色白点细，形如肌粟，摸之触手而微痒，抓破微有水，状如水晶珠而明润者吉。热势壮则外见，热势缓则隐伏，出无定期，甚至连发三五次。若干白如枯骨者大凶，脉必微弱或细数，神倦气怯，粘汗自出。

按评

本条主要论述白痞的形态、病机、治法及预后。

白痦又称白疹，是一种隆起于皮肤表面的细小白色疱疹(大小如粟米)，多见于湿热病中，往往随汗出而分批透出。好发部位为颈项及胸腹部，而头面、四肢则很少出现。一般来说，白痦内充满浆液，色白莹亮，犹如水晶，谓之晶痦。但也有的白痦，内乏浆液，呈空瘪状，且无光泽，如枯骨之色，谓之枯瘩。晶痦的形成机理，一般认为是湿热流连气分，郁蒸肌肤所致，但与湿郁卫表气机，汗出不彻也有密切关系，故叶氏既强调“乃湿郁卫分，汗出不彻之故”，又强调“当理气分之邪”。若为枯痦，则多由于湿热疾患迁延日久，邪虽外出而发白痦，但肺之气液枯竭，故空瘪少浆或无浆，色如枯骨，

临床上观察白瘩的形态、色泽等，有助于判断疾病的预后。一般来说，晶痦湿热虽盛，但气液未伤，故病情较轻。若为枯瘩，其湿热之邪虽少，但气液已竭，恢复甚难，故病多凶险。

白瘩的治疗，须分虚实。晶瘩为实，治疗应以宣畅表里气机，清化湿热为主，可用《温病条辨》薏苡竹叶散加减。而枯痦的治疗，则当急以甘药补益津气，不可再用利湿燥湿之剂，以免再竭其津，促其命期。

(九)论妇人温病

原文

35．再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断。大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意，但亦要看其邪之可解处：用血腻之药不灵，又当省察，不•可认板法：然须步步保护胎元，恐损正邪陷也：(35)

选注

章虚谷：保护胎元者，勿使邪热入内伤胎也，如邪犹在表分，当从开达外解，倘执用四物之说，则反引邪人内，轻病变重矣，故必审其邪之浅深而治，为至要也：若邪热逼胎?急清内热为主，如外用泥、布等覆盖，恐攻热内走，反与胎碍，更当详审，勿轻用也：总之，清热解邪，勿使伤动其胎，即为保护。若助气、和气以达邪，犹可酌用，其补血腻药，恐反遏其邪也(王孟英曰：此说固是，然究是议药不议病矣，如温病已烁营阴．则地黄未尝不可用)。

吴锡璜：孕妇患温热证，按证施治，较常人尤须多用大剂急夺其热．即听以保其胎：若迟疑贻误，以致腹痛如锥，腰痛如折，服药已无及矣：温热病多损眙．痢疾亦多堕胎，胎堕后神气昏沉，手足蹶冷者多死，

按评

本条主要沦述妇女胎前病温的护胎方法：

一般来说，妇人平时患温病者，证候与治疗与男子相同，无需赘述-但在怀胎、产后，经水适来或适断等特殊情况下，再患温病，就须特殊处理。如怀胎时患温病，不仅温邪人内，易损胎元，即使用药不当，亦会伤胎，故治疗时须特别注意保护眙元：古人治疗孕妇病温，多在养血之剂四物汤的基础上加减用药；热势极盛时，用井底泥或浸冷的蓝布覆盖于腹上以局部降温等，皆是为了保护胎元，这些万法本身虽然具有一定的护胎作用，但也要看应用是否得当，若应用不当，不仅无益，反而有害，故叶氏强调“不可认板法”：加滋腻养血之药，容易阻碍气机。恋邪为患，故在温病治疗中不宜过早过多使用：治疗的关建还须根据邪气所在之处，及时采取相应的方法，就近祛邪外出，邪去其眙白安：如邪在卫表者，及时辛凉宣透，使邪从表解；阳明无形热盛者，及时辛寒清气，达热出表；阳明有形热结者，则宜适时适度攻下，使结热从肠腑而去，不可过于顾虑胎元而延误攻下时机．反使土燥水竭．危急母子性命。此即叶氏强调“亦要看其邪之可解处”之意：当然，祛邪之药多较峻猛．特别是攻下之剂，更为猛烈，用之不当，也会伤胎，或损伤正气，使邪气内陷，故使用时须倍加小心，既要严格掌握其适应症，又要注意用量及用药时间，把握分寸．适可而止：总之．无沦使用何法治疗，总须刻刻顾护胎元，防止损伤正气，避免邪气内陷：

原文

36。至于产后之法，按方书谓慎用苦寒， 恐伤其已亡之阴也，然亦要辨其邪能从上解者，稍从证用之，亦无妨也：不过勿犯下焦，且属虚体，当扣虚怯人病邗而治，总之，无犯虚虚实实之禁，况产后当气血沸腾之候，最多空窦，邪势必乘虚内陷．虚处受邪，为难治也：(36)

选注

章虚谷：产后大伤下元，每见有禀质阳虚者，偶伤寒饮食，泻利不止．脾肾气脱，往往二三日即死；其阴虚者，肝风易炽，热邪乘之，即成痉厥者有之，故最为难治。阳虚者以扶阳为主，阴虚者当养阴为先，“勿犯下焦肝肾”一句为要旨也。若初治不善，邪陷入脏即死。其有本质阳旺者，随证用药，必辨其邪之深浅，勿使内陷而伤本元也。

吴鞠通：治产后之实证，自有妙法(●●●●●如外感自上焦而来，固云治上不犯．中，然药反不可过轻，须用多备少服法，中病既已。外感已，即复其虚，所谓无粮之兵贵在速战。若畏产后虚怯，用药过轻，延至三四日后，反不能胜药矣。

凌嘉六：庞安常日：伤寒后恶露为热搏不下，烦闷胀喘狂言者，抵当汤及桃仁承气汤主之。治伤寒小产，恶露不行，腹胀烦闷欲死，大黄桃仁汤，朴硝、大黄等分末之，每一钱或二钱，桃仁去安尖碎之，浓煎汤调下，以通为度c

{按评) 本条主要论述产后病温的治疗原则。

由于孕妇生产必失血耗气，故产后往往阴血阳气俱虚，与产前体质明显不同。古，代医家提出“胎前宜凉，产后宜温”之说，正是强调治疗中需照顾胎前产后不同的体质特点。方书中所谓产后慎用苦寒者，也是为了防止其寒凉伤阳、苦燥伤阴而使虚者更虚，病情加重。当然，这也仅是就一般情况而言，并非绝对如此，故不可拘执，必要时也可适当使用。如上、中二焦邪热炽盛?肝肾阴血不甚亏损，确实需要使用苦寒药以清泄热毒者，在所用方中酌量加之也无大碍。但毕竟产后体虚，治疗当同虚弱患者一般，小心谨慎，苦寒之品千万不可重用，以免伤及下焦肝肾。特别是邪热已人下焦，旰肾阴血明显亏损者，则更须慎用，以免耗竭其阴。

总之，产后病温，既要注意祛邪，又须顾护体虚，勿犯虚虚实实之禁。若患者邪热炽盛，病为实证，治疗却只注重补虚，不注意祛邪，则易导致邪热留恋难解，使实证更实，此即犯“实实”之禁。与此相反，若患者邪热不甚，而阴血阳气大虚，治疗时仍大剂苦寒祛邪，不注意补虚，则易导致阴血阳气更虚，此即犯“虚虚”之禁。由于产后之人体内气血不足之处甚多，邪气最易乘虚而入，若再犯“虚虚实实”之禁，使虚处受邪，则病必深重难治，故临证不可不慎

原文

37，如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘：但数动与正伤寒不同3仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣扶胃气，以冲脉隶属阳明也，此与虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等c若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡去芍药加延胡、归尾、桃仁。挟寒加肉桂心，气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证，多有谵语如狂之象，防是阳明胃实，当辨之。血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故耶?阴主重浊，络脉被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故祛邪通络，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所谓血结胸也。王海藏出一桂枝红花汤加海蛤、桃仁，原是表里上下一齐尽解之理，看此方大有巧手，故录出以备学者之用o(37)

选注

章虚谷：冲脉为血室，肝所主，其脉起于气街c气街，阳明胃经之穴，故又隶属阳明也。邪人血室，仲景分浅深而立两法。其邪深者，云如结胸状，谵语者，刺期门穴，随其实而泻之，是从肝而泻其邪，亦即陶氏所谓血结胸也。其•邪浅者，云往来寒热如疟状而无谵语，用小柴胡汤，是从胆治也。盖往来寒热是少阳之证，故以小柴胡汤提少阳之邪，则血室之热亦随之而外出。以肝胆为表里，故深则从肝。浅则从胆，以导泄血室之邪也。今先生更详症状，并釆陶氏、王氏之方法，与仲景各条合观，诚为精细周至矣。其言小柴胡汤惟虚者为合法何也?盖伤寒之邪，由经而人血室，其胃无邪，故可用参、枣。若温热之邪先已犯胃，后人血室，故当去参、枣，，惟胃无邪及中虚之人，方可用之耳(王孟英日：世人治疟，不论其是否为温热所化，而一概执用小柴胡汤以实其胃，遂致危殆者最多)。须知伤寒之用小柴胡汤者，正防少阳经邪乘虚人胃，故用参、枣先助胃以御之，其与温热之邪来路不同，故治法有异也。

王孟英：温邪热人血室有三证：如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，此宜破其血结；若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营以清热；其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营。

陈光淞：又阅尤在泾《静香楼医案》类中门中有口喁语謇，脉浮数动之语，数动指脉，故当时常用也。……热邪陷入与血相结合者，较热人血室不与血相结合者为重。盖热既与血相结合，则无形之邪与有形之血相搏，不复可以提出，故须凉血散血，使血不与热相搏，而、后能和解，如陶氏之法也；(若本经血结自甚)此与热传营血，其人素有瘀伤宿血挟热而搏者同。言经水本有病，而热邪复与之搏也。刺期门者，泻其实使气行瘀散也。重者小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁，所以利其气、破其血也。．挟寒加桂心者，谓其平素有寒也。香附血中气药，陈皮、枳壳导滞消痞，气滞者故加之。……诸本于此节之下，有“王海藏出一桂枝红花汤，原为表里上下一齐尽解之理，看此方大有巧手，故录出以备学者之用”三十八字，不伦不类。盖桂枝红花汤断非可以治血结胸者，且正与上节“重者小柴胡汤去甘药”之语相反，必非原文，否则别有误叙，合行删去，免误学者。

金寿山：本节辨热人血室之证治。但临床所见热病期中，经水适来适断，不一定都成热人血室之证。热入血室是否成立，当以是否见谵语神昏，舌色紫绛为断。至于热人血室的治法，王孟英在本节注释中所叙述，简明扼要，颇切实用。又按原文“然热陷血室之证”一句起至篇末一段，颇费解释：第一，以热人血室身重与阳明胃实身不重来相辨，实际是阳明胃实亦有身重一证，《伤寒论》有明文，何从辨起?第二，以桂枝红花汤治疗血结胸，方中有— 甘草、大枣，正与上文以小柴胡汤去甘药治血结之原则相反。总之，这一段文字，文气不顺，于病情亦未洽，当存疑。

按评

本条主要论述热人血室的证治。

热人血室发生于妇人月经来潮或月经刚净之时，也可发生于流产、新产之后。因此时妇人体质相对较弱，抗邪无力，尤其是血室较平时空虚，故不仅容易感受外邪，而且感邪之后，邪气也最容易乘虚内陷血室，形成热人血室之证。

由于体质强弱和感邪轻重有别，热人血室的治疗用药也不同。如妇人经水适来适断之时，又患伤寒，邪从少阳将陷血室，或初陷而未深，寒热往来而脉弦者，可用小柴胡汤清透少阳，提无形邪热从少阳而出。此在《伤寒论》《金匮要略》中论之较详，故叶氏此处未加详述。小柴胡汤中除清热透邪之药外，又用甘温益气之人参、大枣，意在扶助胃气，祛邪外出。温病过程中的热人血室之证，脉证与正伤寒有别，故不可照搬小柴胡汤原方，而应适当进行加减，其证时有神昏谵语如狂，少腹拘急而痛，或经行不畅，舌绛或有瘀点者，可用陶氏小柴胡汤去人参、大枣等甘温助热之品，加生地、桃仁、丹皮、犀角等以清热凉血，活血祛瘀

若血室及其经络血结甚，必见少腹胀满疼痛之症，按之更甚，治疗可根据证候的轻重而采用不同的方法。轻者可刺期门，以行气活血；重者则用小柴胡汤去人参、甘草、大枣等甘味壅补之晶，加入延胡、归尾、桃仁等活血散瘀药物。如兼寒邪凝滞，少腹怕冷者，加肉桂心以温散寒邪；兼气滞而胁腹作胀明显者，加香附、陈皮、枳壳等理气行滞。

热人血室之证，每因血室瘀热上扰心神而见谵语如狂之象，须与阳明胃实(即阳明腑实)的谵语鉴别o-一般来说；热人血室而神昏者，病在血分，因有阴柔重浊之性的瘀血内阻，周身经络气血运行不畅，故患者往往肩背拘急，肢体活动多显笨重不灵，治疗用凉血解毒以祛邪，活血化瘀以通络，正合病情。阳明胃实神昏者，因无瘀血内阻，肢体经络气血运行并未瘀滞，故肢体活动较为轻便。当然争这仅是二者相对比较而言，临床较难掌握，因此，欲准确鉴别二者，还须结合具体脉舌症并了解月经情况进行全面分析。

血结胸的形成，叶氏认为由热人血室，日久不解，邪热上延，致使胸膈气血郁结，甚至上逆心包而成，临床可见胸腹胀满硬痛，身热，漱水不欲咽，喜忘，或谵语如狂，大便色黑，而小便自利等。治疗当凉血解毒，活血祛瘀，上下同治。王海藏所出桂枝红花汤(即《伤寒论》桂枝汤加红花)力海蛤、桃仁，配合巧妙，可调和营卫，通行上下，为“表里上下一齐尽解”之剂，故可供临床加减应用。

王盂英对热人血室分三证论洽，颇得要领，应予以重视。